Faloplastia con antebrazo radial, técnica de Reino Unido

La siguiente información la tomo de la publicación de 2016 "Free Flap Phalloplasty For Female To Male Gender Dysphoria" del Dr. Garaffa y Dr. Ralph, cirujanos del St. Peter's Andrology Center de Londres que forman parte del equipo responsable de las cirugías de reconstrucción genital (metoidioplastia, faloplastia) para hombres transexuales por la sanidad pública en Reino Unido. Las ilustraciones se basan en las de la publicación, que no quiero compartir directamente porque está protegida por copyright. Recomiendo leer el artículo original completo con las imágenes originales.

Esta no es la única forma de realizar la faloplastia con el antebrazo, se puede hacer en más o menos intervenciones y con variaciones en la técnica para la formación de la uretra, el tipo de implante utilizado, etc. La técnica que se describe es el que utilizan estos cirujanos en concreto.


INTRODUCCIÓN

La faloplastia consiste en crear un falo cosméticamente aceptable, con sensibilidad y con uretra, y en este caso con implante hidráulico de uno o dos cilindros para permitir erecciones. Aunque no existe una técnica perfecta, la técnica que utiliza el antebrazo como sitio donante parece ser actualmente la que mejor resultados da en cuanto a estética, funcionalidad, y sensibilidad táctica y erógena.

El proceso con estos cirujanos se realiza a lo largo de un año normalmente, y se divide en tres fases. Primero se forma el falo con uretra a partir del antebrazo (generalmente de la mano no dominante) y se transfiere al sitio receptor. En segundo lugar, se conecta la uretra nativa a la uretra del falo, se realiza una histerectomía, salpingo-ooforectomía bilateral, escrotoplastia, y creación del glande con la técnica Norfolk. En esta segunda intervención también se puede llevar a cabo una ablación de la vagina e incorporación del clítoris al falo. Por último, se implanta una prótesis eréctil para garantizar la rigidez necesaria para una erección. Según las dimensiones del falo se utiliza una prótesis de uno o dos cilindros.


PRIMERA INTERVENCIÓN

Se hace un torniquete para cortar la circulación al tejido que se utilizará para el falo, y se realizan incisiones para obtener el colgajo. Este torniquete se mantiene un máximo de dos horas para minimizar el daño isquémico que podría ocurrir al dejar parte del brazo sin riego.

El tamaño del falo se intenta ajustar a las expectativas del paciente, pero depende de las dimensiones del antebrazo.

El colgajo se separa longitudinalmente por una banda de 1 cm de ancho de piel desepitelizada para prevenir la formación de fistulas. La porción medial se obtiene de la zona que suele tener menos vello y típicamente mide 4 x 17 cm. A partir de esta porción se forma la neo-uretra, mientras que la porción lateral, generalmente de 14 cm de largo, 11 cm de de ancho en la punta, y 14 cm de ancho en la base, forma el falo.

La arteria radial se secciona en su unión con la arteria braquial, y para el drenaje de sangre se suele utilizar la vena cefálica, vena acompañante de la arteria radial, y venas del colgajo.

La sensación del falo la proprocionan los nervios cutáneos del antebrazo.

El falo se crea como "tubo dentro de un tubo" utilizando suturas. La parte del colgajo de la uretra se tubulariza alrededor de una sonda/catéter. Una vez se ha enrollado la uretra, el aspecto lateral del colgajo (correspondiente al falo) se enrolla alrededor de la neo-uretra para formar el falo. Una vez se forma el falo, se divide el pedúnculo vascular y se transfiere el colgajo al sitio receptor.

El falo se transfiere al sitio receptor y se realizan las siguientes conexiones:
1. Arterial: arteria radial con la arteria inferior epigástrica.
2. Venoso: Vena cefálica con la vena safena. Generalmente se han combinado las venas comitantes de la radial con la cefálica. Otras venas del colgajo se unen a ramas menores de la vena safena.
3. Nervioso: Nervios cutáneos con los ilioinguinales, iliohipogástrico, y nervio dorsal del clítoris.

Normalmente se realizan dos anastomosis venosas (entre 1 y 5) y dos nerviosas (entre 0 y 4).

El antebrazo donante se cubre con un colgajo de piel del glúteo. Después se aplica un venfaje compresivo y se mantiene el brazo elevado durante una semana, revisándolo todas las semanas.

El paciente se mantiene bajo observación, incluyendo una ecografía Duplex Doppler del colgajo cada hora para identificar las primeras señales de una isquemia si ocurriera.

SEGUNDA INTERVENCIÓN

Durante la segunda intervención se unen la neo-uretra del falo con la uretra nativa, lo cual permite al paciente orinar de pie.

El clítoris puede quedar expuesto, o desepitelizado y enterrado en la base del falo para conseguir un mejor estética, con los labios mayores fusionados para formar un escroto.

Durante esta intervención se puede realizar una vaginectomía por ablación y una histerectomía total con ooforectomía bilateral.

También se forma el glande con la técnica Norfolk.

Se da el alta al paciente después de dos días con un stent en la uretra durante una semana y un catéter suprapúbico durante tres semanas.

TERCERA INTERVENCIÓN

Pasado un año, se inserta el implante eréctil en el falo. Es necesario esperar un año para recuperar la sensación táctil en el falo.
Dependiendo del grosor del falo se insertan uno, dos, o tres cilindros inflables como implante eréctil. Esto se hace a través de una incisión en la ingle. El cilindro queda anclado al hueso púbico, y la bomba del implante se coloca a un lado del escroto. En el otro lado del escroto se inserta un implante testicular para que quede simétrico. El reservorio del implante se coloca a través de una segunda incisión en la ingle.
El implante se deja parcialmente inflado y se desinfla en la clínica pasados siete días. El paciente puede tener relaciones sexuales penetrativas después de seis semanas post-operatorias.

Preguntas frecuentes sobre la cirugía genital en hombres transexuales

Si aparecen más preguntas en los comentarios las iré añadiendo a la entrada.


# ¿Qué tipos de cirugía genital hay disponible para hombres transexuales?
Hay dos tipos: metoidioplastia y faloplastia.

La metoidioplastia consiste en "liberar" el clítoris, que ha aumentado de tamaño debido al tratamiento hormonal, para que quede en una posición más anatómicamente correcta para el varón.

La faloplastia consiste en crear un pene de tamaño normal a partir de tejido de otra parte del cuerpo (comúnmente antebrazo, muslo, abdomen, o espalda).

Con ambas se puede realizar además la creación de un escroto, inserción de implantes testiculares, reconstrucción de la uretra para poder orinar a través del pene, y cierre de la vagina.



# ¿Cuál es el tamaño del pene tras la operación?
Con la metoidioplastia, el tamaño final depende del tamaño del clítoris antes de la operación. El tamaño final será similar al original, generalmente teniendo un aspecto más grande al quedar liberado del tejido que lo sujeta y moverse a una posición más anatómicamente correcta para un hombre.

Con la faloplastia se puede conseguir un pene de tamaño medio para un hombre adulto. Las dimensiones dependen de la cantidad de tejido disponible del sitio donante. Por ejemplo, si se utiliza el antebrazo, dependerá del tamaño del antebrazo y posición del nervio y vasos sanguíneos que se utilizarán. Normalmente se puede conseguir un tamaño de unos 14 cm. Hay que tener en cuenta que el tamaño flácido será el mismo que erecto.



# ¿Se tiene sensibilidad tras la operación?
Con la metoidioplastia, a menos que se dañe algún nervio (no he encontrado ningún caso así reportado), se conserva toda la sensibilidad que se tiene originalmente.

Con la faloplastia, igualmente se conserva toda la sensibilidad que se tiene originalmente. El clítoris puede incorporarse dentro del nuevo pene creado, o quedar fuera. En ambos casos, retiene su sensibilidad original. Además, si se realiza microcirugía para reconectar nervios (lo cual cada vez hacen más cirujanos), es posible obtener sensibilidad táctil así como erógena en el nuevo pene. Esta sensibilidad tarda normalmente varios meses en aparecer, ya que el los nervios una vez reconectados tardan tiempo en recuperarse. La calidad de la sensibilidad depende también del sitio donante (por ejemplo, el antebrazo cuenta con nervios sensitivos que proporcionan mejor sensibilidad táctil que el sitio donante del músculo dorsal ancho de la espalda, el cual sólo cuenta con nervio motor y no sensitivo).



# ¿Se pueden tener erecciones tras la operación?
Con la metoidioplastia, las erecciones que se obtienen son iguales a las que se tienen antes de la operación, ya que el tejido y su funcionamiento es el mismoque antes de la intervención.

Con la faloplastia, el pene no tiene capacidad de erecciones naturales al carecer de tejido eréctil. Sin embargo, se pueden insertar implantes eréctiles como los disponibles para los hombres cis con disfunción eréctil, puediendo crearse así erecciones. Además de los implantes que utilizan los hombres cis, se están desarrollando implantes específicamente para la faloplastia FTM.
Como excepción, al utilizarse la espalda como sitio donante (el cual tiene un nervio motor) es en algunos casos posible contraer el músculo obteniendo una erección en la que el pene adquiere más rigidez aunque, al contraerse el músculo, el pene se contrae y queda más corto en lugar de crecer en longitud.



# ¿En cuántas etapas se realiza la metoidioplastia?
La metoidioplastia se puede realizar en una sola etapa o en varias, dependiendo de las preferencias del equipo quirúrgico y del paciente. A menos cambios se realicen, menos etapas serán necesarias (por ejemplo, hay cirujanos que realizan la extensión de la uretra en una etapa separada, la cual no se llevaría a cabo si el paciente no quiere extender su uretra por el pene). El número de etapas también dependerá de si es necesaria una histerectomía y si se puede incluir en una etapa ya existente o tiene que hacerse por separado.
Como ejemplo, el equipo de Reino Unido realiza las siguientes etapas:
1. Creación de la nueva uretra con un injerto de epitelio obtenido del interior de la boca, dejándo la nueva uretra abierta para que se cure mejor, y liberación del clítoris.
2. Histerectomía opcional, extirpación y cierra de la vagina opcional, terminación de la nueva uretra, creación del escroto.
3. Inserción de implantes testiculares, opcional.
Esto es sólo un ejemplo, diferentes pacientes pueden tener un número de etapas diferente aún con el mismo equipo quirúrgico dependiendo de la técnica utilizada y las necesidades individuales de cada paciente.



# ¿En cuántas etapas se realiza la faloplastia?
La faloplastia se puede realizar en una sola etapa, aunque más comúnmente se realiza en varias. El número de etapas dependerá de las preferencias del equipo quirúrgico y del paciente. A menos cambios se deseen, menos etapas serán necesarias. El número de etapas también dependerá de si es necesaria una histerectomía y si se puede incluir en una etapa ya existente o tiene que hacerse por separado.
Como ejemplo, el equipo de Reino Unido realiza la faloplastia de antebrazo así:
1. Creación del nuevo pene y uretra, conectando vasos sanguíneos y nervios al nuevo pene.
2.  Unión de la nueva uretra, creación del glande, creación del escroto.
3. Implante eréctil e implantes testiculares.
Esto es sólo un ejemplo, diferentes pacientes pueden tener un número de etapas diferente aún con el mismo equipo quirúrgico dependiendo de la técnica utilizada y las necesidades individuales de cada paciente.



# ¿Se puede hacer crecer más el clítoris para la metoidioplastia?
Algunos cirujanos recomiendan la utilización de bombas de vacío de forma regular para incrementar el tamaño del clítoris. A día de hoy no hay nada publicado al respecto. También se recomienda la aplicación tópica de DHT en el clítoris, sin embargo, la DHT es difícil de obtener de forma legal actualmente.



# ¿Se puede tener prepucio con la faloplastia?
La faloplastia crea un pene a partir de tejido de otra parte del cuerpo, es decir, no es el tejido que tendría un pene normal. Actualmente no hay forma de crear una piel sobre el pene de la misma forma que sería un prepucio. Lo más cercano a un aspecto sin circuncisión sería relizar la faloplastia sin creación del glande.



# ¿Es necesario estar en tratamiento hormonal para operarse?
Es recomendable haber estado en tratamiento hormonal al menos durante 1-2 años para la metoidioplastia, ya que el crecimiendo del clítoris depende de la testosterona. La faloplastia en teoría se puede realizar sin tratamiento hormonal, y esto se hace cuando un paciente no puede someterse a tratamiento hormonal por razones médicas. Sin embargo, hay cirujanos que no operan si no se cumplen ciertos requisitos, entre ellos tratamiento hormonal, por tanto depende del equipo quirúrgico.
Si se va a realizar o se ha realizado una extirpación de los ovarios (ooforectomía) sí es necesario estar en tratamiento hormonal, ya sea testosterona o estrógenos, ya que el cuerpo deja de producir sus propias hormonas las cuales son necesarias para mantener la salud a largo plazo, en particular salud ósea.



# ¿Es necesario hacerse una histerectomía antes de la cirugía genital?
Es necesario extirpar cérvix y útero si se va a realizar una vaginectomía (extirpación y cierre de la vagina). Si se mantiene la vagina es posible no realizar una histerectomía, sin embargo, sigue siendo necesario someterse a los exámenes ginecológicos que se realizan periódicamente de forma preventiva dependiendo de la edad del paciente.



# ¿Podré eyacular tras la cirugía?
La eyaculación en el varón requiere estructuras anatómicas que el hombre transexual carece, por tanto no es posible la creación de semen ni la eyaculación del mismo. Sin embargo, el hombre transexual presenta glándulas que secretan fluido, las cuales mantienen su función si no se dañan durante la operación y pueden resultar en la secreción de fluido a través del pene, pero no se trata de semen y no se eyacula.



# ¿Cuál es el coste de la cirugía?
El coste depende de cada equipo quirúrgico y varía entre países.
Por ejemplo, en Serbia la metoidioplastia cuesta unos 13.000€ con el Dr. Djordjevic. En España la faloplastia cuesta unos 20.000€.



Fuentes:
http://www.ngicns.scot.nhs.uk/wp-content/uploads/2016/08/Patients-Guide-To-Phalloplasty.pdf
http://www.gires.org.uk/wp-content/uploads/2014/08/lower-surgery.pdf
http://www.phallo.net/
https://www.metoidioplasty.net/
https://www.zsimplants.ch/es/
http://www.carlaantonelli.com/foros/viewtopic.php?f=30&t=18292

Más información:
https://transexualidadftm.blogspot.com/p/metoidioplastia.html
https://transexualidadftm.blogspot.com/p/faloplastia.html 

Demandas por negligencia médica al Dr. Curtis Crane (EEUU, faloplastia)

Para consultar las demandas que tiene actualmente el Dr. Curtis Crane por negligencia médica ante complicaciones surgidas durante o tras la faloplastia:

1. Ir a http://sfsuperiorcourt.org/online-services (desde ordenador, no móvil).
2. Click en "Case Query".
3. Click "No soy un robot" y completar captcha si es necesario.
4. Buscar el número del caso. Actualmente:
• 554254
• 550630
• 556743
• 556713
• 557327
• 557363
5. Una vez en el caso, click en "View" para descargar cada documento PDF.

Estado actual de los trasplantes de penes e ingeniería de tejidos

Actualmente ni los trasplantes de pene ni la ingeniería de tejidos se aplican a la cirugía genital del hombre transexual. Esta entrada es un resumen del estado actual de la ciencia y la tecnología.

TRASPLANTES.

Trasplantes de pene en hombres cis.

Hay médicos que consideran los trasplantes de pene innecesarios, ya que a diferencia de otros trasplantes de órganos, no salvan la vida del paciente. Muchos otros lo consideran necesario y aceptable éticamente debido al impacto psicológico que tiene la pérdida del pene en el hombre.

El primer trasplante de pene se realizó en 2006 en un hospital militar en Guangzhou, China. El paciente fue un hombre de 44 años que perdió la mayor parte de su pene en un accidente, quedando con un muñón de 1 cm con el cual no podía orinar. El pene que se le trasplantó procedía de un hombre de 22 años con muerte encefálica. Fue un éxito quirúrgicamente. Antes de esto se habían realizado operaciones en las que se vuelve a unir el miembro del propio paciente tras un accidente, pero este es el primer caso en el que se une el pene de otro hombre al paciente. A los 10 días tenía una buena vascularización y el paciente podría orinar con normalidad. Sin embargo, el paciente sufrió un trauma psicológico a causa del trasplante y su mujer también experimentó problemas psicológicos, por lo que tuvieron que retirarle el pene 15 días tras la operación.
Este fenómeno de "rechazo psicológico" de un órgano trasplantado también puede ocurrir con trasplantes de cara y de mano/brazo, ya que puede ser difícil adaptarse a utilizar y ver a diario la cara o la mano de otra persona fallecida.

En 2014 se realizó el primer trasplante de pene con éxito en Sudáfrica, en un hombre de 21 años que había perdido su pene debido a complicaciones tras una circuncisión a los 18 años. En 2015 el paciente reportó haber recuperado la funcionalidad del órgano, incluyendo la micción, erección, orgasmo, y eyaculación, aunque la sensibilidad se espera que pueda tardar hasta dos años en recuperarse al completo (los nervios del paciente crecen en el pene trasplantado a una velocidad de unos 2,5 cm al mes).

En mayo de 2016 se realizó otro trasplante en el Hospital General de Massachusetts, Estados Unidos. Fue una cirugía experimental que forma parte de un programa de investigación. El paciente fue un hombre de 64 años cuyo pene fue amputado en 2012 debido a un cáncer. Ahora el paciente puede orinar con normalidad, aunque la funcionalidad sexual tardará algunos meses en recuperarse.

En 2015, el hospital de Johns Hopkins en Estados Unidos inició un programa experimental en el que se realizarían 60 trasplantes. La Universidad monitoreará los resultados y decidirá si la cirugía puede convertirse en un tratamiento estándar.
Para minimizar los riesgos de rechazo, el equipo del Johns Hopkins ha encontrado una forma de utilizar un sólo fármaco en lugar de los tres que se suelen utilizar en trasplantes. Al hacer el trasplante se utilizará una medicación para disminuir las células del sistema inmune. Unas dos semanas después, se utilizarán células madre del donante, lo cual reducirá la tendencia del sistema inmune del receptor a atacar el trasplante. Esta técnica ya se ha utilizado en trasplantes de mano.

¿Trasplantes de pene en hombres trans?

Lo primero a tener en cuenta, tanto en hombres cis como trans, es que cualquier trasplante de órganos conlleva el riesgo de rechazo y requiere un tratamiento inmunosupresor. Es casi imposible que dos personas no genéticamente idénticas sean completamente compatibles. Por ello, aunque haya gran compatibilidad entre receptor y donante es necesario utilizar un tratamiento inmunosupresor de por vida para evitar que se produzca un rechazo. Esto tiene el inconveniente de que la persona queda permanentemente inmunodeprimida y por tanto más susceptible a infecciones y tumores.

Los trasplantes de pene requieren una autorización especial de la familia del donante, al igual que en los trasplantes de cara y de mano. No se puede dar por hecho que alguien que consiente a donar un riñón o un hígado vaya a querer donar también sus genitales. Aquí entran en juego los prejuicios de la gente. Es posible que los familiares de un donante no reaccionen igual cuando se trata de un trasplante para un soldado o un paciente de cáncer, que cuando se trata de un hombre transexual.

Loren Schechter es un cirujano de Chicago, Estados Unidos, que lleva 15 años realizando cirugía genital para hombres transexuales y está involucrado en la Asociación Profesional Mundial para la salud Transgénero. El Dr. Schechter no ve los trasplantes como una opción viable en el futuro próximo, ya que no hay datos suficientes para evaluar lo que pueden significar los dos trasplantes de pene realizados hasta ahora con éxito en hombres cis para los hombres trans. Cree que es cuestión de esperar más resultados de pacientes cis. "No creo que estemos preparados para un trasplante para un hombre transexual porque sería un poco diferente en cuanto a requerimientos de tejidos". Un trasplante a un hombre trans supondría la reconstrucción de la uretra, reconstrucción del escroto, opcionalmente cierre de la vagina... todo eso aparte de lo que ya supone el trasplante para un hombre cis (conectar vasos sanguíneos, nervios, uretra, tejido eréctil). "Aunque puede que sea posible en algún momento, pienso que necesita estudiarse más... No creo que está del todo listo para la población transgénero."

Jamie P. Levine, del Departamento de Cirugía Plástica en el NYU Langone Medical Center, afirma que "hay mucho que aprender en este nuevo área de investigación, pero sí, los trasplantes de pene podrían ser una opción viable para la cirugía de reasignación sexual FTM en el futuro".

INGENIERÍA DE TEJIDOS

Órganos creados mediante bioingeniería.

En 1999 se creó la primera vejiga urinaria cultivada en laboratorio. El Dr. Anthony Atala y su equipo del Instituto Wake Forest de Medicina Regenerativa (California, Estados Unidos) tomaron células de una biopsia de siete pacientes. Después se cultivaron estas células en un molde hecho de colágeno biodegradable con forma de vejiga. A las ocho semanas se trasplantaron a los pacientes, donde se desarrollaron y se integraron en el cuerpo. Siete años después los pacientes estaban sanos y con una vida normal.
En 2004 se implantó la primera uretra de bioingeniería en cinco niños.
En 2005 se realizó otro estudio piloto implantando una vagina con éxito.
Además de esto, el equipo del Dr. Atala está trabajando en 30 tipos de tejidos y órganos, incluyendo riñón y corazón.

Estudios en animales.

El Instituto Wake Forest de Medicina Regenerativa ha estado investigando el cultivo de tejido del pene desde 1992. En 2008, el Dr. Atala y su equipo implantó penes creados mediante bioingeniería en 12 conejos. Todos los conejos intentaron reproducirse, en ocho de ellos hubo eyaculación, y cuatro de ellos tuvieron descendencia (ya que sus testículos estaban intactos y funcionales).

Futuro en hombres cis.

Para crear el pene se necesitaría un pene de un donante fallecido. El órgano se trata con enzimas para retirar las células que lo conforman y dejar sólo un molde de colágeno, lo cual reduce las posibilidades de que el cuerpo del receptor lo rechace. Sobre este molde se cultivarían las células del propio paciente, incluyendo células de músculo liso y células endoteliales para los vasos sanguíneos.
Aunque no tienen una fecha concreta, en 2014 se dijo que se esperaba que la técnica se puediera aplicar a humanos en unos cinco años. El primer objetivo no es cultivar y trasplantar un pene completo, sino hacer reemplazos parciales del órgano.

Futuro en hombres trans.

El problema de esta técnica es que utiliza células del pene del propio paciente, por lo que no sería aplicable a hombres trans. Hasta ahora no se ha planteado la adaptación de esta técnica a las necesidades del hombre trans, quizá utilizando células similares que puedan conseguir un resultado semejante a un pene, de la misma forma en que la faloplastia crea algo con forma y funcionalidad de pene a pesar de las diferencias histológicas.

Aunque no se pueda cultivar un pene para un hombre trans, en teoría sí que podría ser posible aplicar técnicas similares para mejorar la faloplastia y metoidioplastia en la medida de lo posible y en función de la relación costes/beneficios. Hasta ahora ningún cirujano parece haber hablado públicamente de esto, así que son sólo especulaciones.

Posibles aplicaciones en la metoidioplastia.

En la metoidioplastia, la nueva uretra se construye a partir de tejido de la mucosa bucal o vaginal. En lugar de utilizar estos tejidos, quizá sea posible crear una nueva uretra con células del propio paciente.

Entre 2004 y 2007, el equipo de investigación del Instituto Wake Forest de Medicina Regenerativa creó uretras para cinco niños (10-14 años) con sus propias células. Las uretras creadas se utilizaron para reemplazar segmentos enteros de la sección entre el pene y la próstata, que es la que se considera más difícil de reparar.

El primer paso es tomar una pequeña biopsia de la vejiga para aislar células de músculo liso y endoteliales. Estas células se cultivan y después se colocan en un molde tridimensional con forma de tubo. Las células de músculo liso se colocan en el exterior y las endoteliales en el interior. Los moldes se hacen del tamaño adecuado al paciente y son biodegradables. Tras colocar las células en el molde, se incuba durante una semana hasta que todas las áreas están completamente cubiertas por células. Por último, se extirpa el segmento defectuoso de uretra del paciente y se implanta el tubo en su lugar. Una vez en el cuerpo, el tejido sigue formándose. A los tres meses se comprobó que las nuevas uretras tenían capas normales de células epiteliales y de músculo liso. También se realizaron encuestras a los pacientes que mostraron satisfacción con el resultado.

A la hora de utilizar esta técnica en hombres trans habría que determinar si aporta beneficios frente a la técnica actualmente utilizada, además del coste.

Posibles aplicaciones en la faloplastia.

La creación de la uretra también podría ser potencialmente utilizada en la faloplastia.

La faloplastia utiliza tejido del propio paciente (antebrazo, muslo, espalda, etc.) para crear un falo. Esto deja la zona donante al descubierto, por lo que hay que utilizar una capa de piel de otra parte del cuerpo para cubrirlo y facilitar su cicatrización.

Actualmente se utiliza el cultivo de piel del propio paciente para grandes quemados.
En 2016 se realizó en España el primer trasplante con células del propio paciente combinándolas con agarosa, la cual mejora la elasticidad y aumenta el grosor de la piel obtenida.
También en 2016, en el centro RIKEN de Biología del Desarrollo en Japón, se consiguió reprogramar células madre pluripotentes inducidas para crear un tejido complejo de piel incluyendo folículos pilosos y glándulas sebáceas. Implantaron estos tejidos en ratones, en los que formaron conexiones con otros tejidos como nervios y fibras musculares. Esto abre las puertas a los trasplantes de piel a grandes quemados y otros pacientes. En 2017 también se ha desarrollado una bioimpresora 3D en España, con la colaboración de BioDan Group, para crear piel humana completamente funcional.

Si se aplicara esta técnica a la faloplastia, se eliminaría la necesidad de tomar un injerto de piel de otra parte del cuerpo para cubrir la zona donante (por ejemplo, piel del muslo para cubrir el antebrazo). Habría que evaluar las ventajas que supondría frente a la técnica actual y el coste.



Fuentes:
* https://es.wikipedia.org/wiki/Trasplante_de_pene
* http://sociedad.elpais.com/sociedad/2006/09/18/actualidad/1158530402_850215.html
* http://www.bbc.com/mundo/ultimas_noticias/2015/03/150313_ultnot_sudafrica_trasplante_pene_exitoso_egn
* http://www.bbc.com/mundo/noticias/2015/06/150611_hombre_transplante_pene_padre_embarazo_jm
* http://www.nytimes.com/es/2016/05/16/equipo-de-cirujanos-realiza-el-primer-trasplante-de-pene-en-estados-unidos/
* http://www.elnuevodia.com/estilosdevida/saludyejercicios/nota/saledelhospitalhombrequerecibiotrasplantedepeneenmassachusetts-2205649/
* http://www.nytimes.com/2015/12/07/health/penis-transplants-being-planned-to-heal-troops-hidden-wounds.html?_r=0
* http://www.saludemia.com/trasplantes/rechazo-de-trasplantes-de-organos-inmunosupresores
* http://fusion.net/story/303034/penis-transplants-and-transgender-men/
* https://mic.com/articles/129841/penis-transplants-can-change-the-lives-of-injured-soldiers-and-that-s-just-the-beginning
* http://www.abc.es/ciencia/20141015/abci-cultivan-penes-laboratorio-201410151756.html
* https://www.theguardian.com/education/2014/oct/04/penis-transplants-anthony-atala-interview
* http://www.ibtimes.co.in/lab-grown-penises-ready-testing-men-610692
* https://www.engadget.com/2014/10/07/laboratory-grown-penises-will-be-available-in-five-years/
* http://www.wakehealth.edu/News-Releases/2011/Laboratory-Grown_Urethras_Implanted_in_Patients,_Scientists_Report.htm
* http://www.agenciasinc.es/Multimedia/Videos/Espana-realiza-el-primer-trasplante-de-piel-con-celulas-del-propio-paciente
* https://www.sciencedaily.com/releases/2016/04/160401144507.htm
* http://www.agenciasinc.es/Noticias/Cientificos-espanoles-crean-una-bioimpresora-3D-de-piel-humana 

Histerectomía: Técnicas y elección.

Entrada anterior - Histerectomía: Tipos y elección.

Técnicas de histerectomía.

La intervención puede realizarse de tres formas principalmente: mediante una incisión abdominal (laparotomía), mediante laparoscopia, o a través de la vagina.

• Histerectomía por laparotomía (incisión abdominal).
• Se realiza mediante una única incisión abdominal a través de la cual se extraen los órganos.
• La incisión puede ser horizontal o vertical.
• La longitud de la incisión depende del cuerpo del paciente. En la horizontal, puede ser de unos 12-15 cm.

• Histerectomía laparoscópica.
• Se realiza mediante varias incisiones pequeñas, de menos de 1,5 cm, a través de las cuales se insertan instrumentos laparoscópicos para extirpar/extraer los órganos.
• Las incisiones suelen ser 3-4. Su localización exacta puede variar.
• A través de una de las incisiones se inserta una cámara que permite al cirujano ver el interior del abdomen.
• Para poder manipular los órganos, se infla temporalmente el abdomen con gas CO2.
• A través de las demás incisiones se insertan los instrumentos necesarios para la extirpación de los órganos.
• A través de la vagina se inserta otro instrumento, un manipulador uterino, que permite mover el útero según sea necesario para manipular y extirpar los órganos.

• Histerectomía laparoscópica robótica.
• Histerectomía laparoscópica, pero realizada con un robot de forma que el cirujano tiene un control más preciso.
• Permite realizar la cirugía a través de una única incisión en lugar de varias.

• Histerectomía vaginal.
• No requiere ninguna incisión externa, toda la intervención se realiza a través de una incisión en la vagina, por lo que no queda ninguna cicatriz exterior visible.

• Histerectomía vaginal asistida laparoscópicamente.
• Combinación de la histerectomía laparoscópica y la vaginal.
• Los órganos se extraen a través de la vagina, pero se utilizan instrumentos laparoscópicos para visualizar el interior del abdomen y manipular los órganos.

Elección de la técnica de histerectomía.

No hay una técnica que sea universalmente la mejor. La elección depende de las necesidades particulares de cada paciente.
Factores a tener en cuenta con cada técnica.

Histerectomía por laparotomía (incisión abdominal):

• La incisión horizontal se puede disimular fácilmente con el vello púbico, además de que suele quedar tapada por el pantalón y la ropa interior.
• La incisión vertical suele ser la más adecuada en casos de endometriosis, fibroides grandes, útero grande, y cáncer.
• La incisión horizontal se realiza en la zona que se utiliza como tejido donante para la faloplastia abdominal. Por eso es recomendable no realizar la histerectomía por laparotomía. En caso de realizarse, hacerlo con incisión vertical. (1, 2)
• En casos de atrofia vaginal (sequedad, paredes más delgadas de lo normal) frecuentemente causada por el tratamiento con testosterona, con la laparotomía se garantiza que no habrá ningún problema ya que no es necesario utilizar el canal vaginal para nada durante la intervención.
• La recuperación dura unas 6-8 semanas.
• Ingreso en hospital de unos 3-5 días.
• Menor tiempo de quirófano que otras técnicas, por tanto posiblemente más barata.

Histerectomía laparoscópica:

• Las incisiones son de un tamaño muy pequeño (<1,5 cm) y con el tiempo son casi imperceptibles.
• Requiere la inserción de un manipulador uterino. Esto puede no ser posible si el canal vaginal es demasiado estrecho, incluso con el tamaño más pequeño de manipulador.
• Si hay atrofia vaginal, la pared del canal vaginal es más débil y por tanto la inserción del manipulador puede ser más traumática para el tejido, que es más susceptible a pequeñas laceraciones que podrían causar sangrados y requerir reparaciones.
• La recuperación dura unas 2-4 semanas.
• Ingreso en hospital de unos 1-3 días.
• Mayor tiempo de quirófano que la laparotomía, por tanto posiblemente más cara.

Histerectomía vaginal:

• No deja ninguna cicatriz externa visible.
• Si hay atrofia vaginal o el canal vaginal es demasiado estrecho, puede que no sea posible utilizar esta técnica.
• Recuperación de unas 2-4 semanas.
• Ingreso de unos 1-3 días.
• Mayor tiempo de quirófano que la laparotomía, por tanto posiblemente más cara.

Histerectomía laparoscópica robótica:

• Igual que la histerectomía laparoscópica.
• Mayor coste. Algunos seguros médicos no lo cubren.

Histerectomía vaginal asistida laparoscópicamente:

• Mismos factores a tener en cuenta que con la laparoscópica y la vaginal

Importante tener en cuenta que los tiempos de ingreso en hospital y recuperación son aproximados (los que he puesto son los que mencionan varias webs que consulté) y pueden variar de una persona a otra.
En una próxima entrada se hablará más detalladamente del post-operatorio y la recuperación.

Histerectomía: Tipos y elección.

Introducción.

Lo que llamamos "histerectomía" en referencia a la transexualidad FTM normalmente es en realidad una histerectomía total con anexectomía bilateral, también llamada histerectomía total con salpingo-ooforectomía bilateral. Es decir, la extirpación del cérvix, útero, trompas de Falopio, y ovarios.

Sin embargo, por abreviar y porque es la terminología generalmente utilizada en este contexto, a lo largo de esta entrada y las siguientes me referiré a veces a todo ese procedimiento como "histerectomía" simplemente.

Partes del aparato reproductor.

Tipos de histerectomía.

La histerectomía como tal consiste en la extirpación del útero. Según lo que se extirpa se clasifica en parcial, total, y radical.

• Histerectomía parcial, subtotal, o supracervical. Extirpación del útero dejando el cérvix. La incisión del cérvix queda suturada.

HISTERECTOMÍA PARCIAL.
(Porción extirpada en amarillo).

• Histerectomía total. Extirpación del útero junto con el cérvix. La incisión de la cúpula de la vagina queda suturada.

HISTERECTOMÍA TOTAL.
(Porción extirpada en amarillo).

• Histerectomía radical. Extirpación del útero, cérvix, y porción superior de la vagina, además de tejido conjuntivo (parametrio, tejido de soporte) y linfático en algunos casos. Frecuentemente incluye la extirpación de ovarios y trompas de Falopio. La incisión al final de la vagina queda suturada.

HISTERECTOMÍA RADICAL INCLUYENDO ANEXECTOMÍA BILATERAL.
(Porción extirpada en amarillo).

En la histerectomía parcial y total también se pueden extirpar además las trompas de Falopio y ovarios. Esta parte del procedimiento es lo que se denomina anexectomía o salpingo-ooforectomía (bilateral si se extirpan ambos ovarios y trompas de Falopio).

La diferencia entre la histerectomía total con anexectomía bilateral y la histerectomía radical es que en la radical se extirpa parte de la vagina, tejido de soporte, y tejido linfático. Esta última está indicada en casos de cáncer y no es algo que se realice en hombres transexuales sanos.

En hombres transexuales, la intervención realizada generalmente es una extirpación del cérvix y útero (histerectomía total) y de las trompas de Falopio y ovarios (anexectomía bilateral, o salpingo-ooforectomía bilateral). Sin embargo, no tienen por qué hacerse las dos cosas.

HISTERECTOMÍA TOTAL CON ANEXECTOMÍA BILATERAL (SALPINGO-OOFORECTOMÍA BILATERAL).
(Porción extirpada en amarillo).

Elección del tipo de histerectomía.

El tipo de histerectomía depende de las necesidades particulares de cada paciente.

Lo común es una histerectomía total con anexectomía bilateral. Las razones para esto pueden ser:

• Problemas médicos con esos órganos.
• Prevención en caso de antecedentes familiares de cáncer.
• Disforia respecto a ese conjunto de órganos.
• Despreocuparse de revisiones ginecológicas.Esto es sólo posible con la histerectomía total, ya que con la parcial no se extirpa el cérvix y siguen siendo necesarias las revisiones apropiadas.
• Paso previo requerido para la cirugía genital (por la naturaleza del propio procedimiento o como requerimiento del cirujano).
  Si la cirugía genital incluye la extirpación o cierre de la vagina, es necesario extirpar el cérvix y útero porque quedarían inaccesibles.
• Requerimiento para el cambio legal de nombre y sexo en algunos países.

Es posible que se quieran conservar los ovarios, realizándose en ese caso una histerectomía total sin anexectomía. Esto permite:

• Asegurarse de que la menstruación no pueda ocurrir, incluso aunque no se esté en tratamiento con testosterona o se interrumpa el tratamiento.
• Mantener la posibilidad de tener hijos biológicos si se quieren congelar los óvulos pero no puede hacerse antes de la operación (por razones económicas, por ejemplo) (1, 2). Hay que tener en cuenta que la viabilidad de los óvulos puede disminuir con el tiempo si la vascularización de los ovarios se ha visto afectada.
• Mantener la capacidad del cuerpo de producir estrógenos.
  Para alguien en tratamiento con testosterona esto quiere decir que no tendría que tomar un tratamiento hormonal con estrógeno si alguna vez dejara la testosterona a largo plazo.
  De forma similar, alguien que no está en tratamiento con testosterona puede mantener unos niveles normales de hormonas (femeninas) sin necesidad de ningún tratamiento hormonal.
  (El cuerpo necesita hormonas sexuales de un tipo o de otro, si no hubiera ovarios produciendo estrógeno ni tratamiento con testosterona, se necesitaría un tratamiento con estrógeno para mantener la salud).
  De nuevo hay que tener en cuenta que la histerectomía podría afectar la función ovárica a largo plazo (3).

También es posible que quiera mantener el útero pero no los ovarios, realizándose una anexectomía sin histerectomía. Una razón para hacer esto podría ser la presencia de problemas médicos con los ovarios pero no con el útero. Las consecuencias son la pérdida de la fertilidad y de la capacidad de producir estrógeno en cantidades considerables, pero conservando el útero, lo que permitiría un embarazo mediante fertilización in vitro e inseminación artificial junto con el tratamiento hormonal apropiado (4).

ANEXECTOMÍA BILATERAL (SALPINGO-OOFORECTOMÍA BILATERAL) SIN HISTERECTOMÍA.
(Porción extirpada en amarillo).

Además, también es posible combinar esta intervención con una colpectomía o colpocleisis, extirpación/cierre de la vagina.

Tres modelos ZSI 100 FTM implantados en faloplastias FTM

El año pasado publiqué una entrada sobre un nuevo implante eréctil diseñado especialmente para hombres transexuales con faloplastia (aquí), y este año otra sobre la primera inserción de uno en un paciente (aquí). A fecha de 22 de marzo de 2016, ya son tres pacientes más los que tienen el implante.

Fuente: https://www.facebook.com/notes/implants-ftm-phalloplasty-faloplastia/three-insertions-of-malleable-penile-implant-zsi-100-ftm/1612296442363494

La inserción de los implantes se ha llevado a cabo en el Ghent University Hospital, en Bélgica, por los doctores Piet Hoebeke y Anne-Françoise Spinoit.

Las características de los pacientes son estas:
-Uno tenía un implante maleable que ya no le funcionaba.
-Uno tenía un implante que necesitaba ser retirado.
-Uno no había tenido ningún implante en su faloplastia.

Las dimensiones de los falos eran de 15 cm en uno de ellos, y 12 cm en los otros dos.

El Dr. Hoebeke dilató las faloplastias hasta 24 CH con un dilatador Hegar. Un dilatador es una sonda (como estas) que se introduce para aumentar el diametro de la uretra para procedimientos médicos normalmente, o en este caso para dilatar el espacio donde se inserta el implante, que lógicamente no es la uretra porque la obstruiría. El "24 CH" se refiere al diámetro o calibre medido en la escala de  Charrière, que equivale a 8 mm. Es decir, que utilizaron un dilatador de 8 mm de diámetro para hacer hueco y poder insertar el implante más fácilmente.

Dos de los implantes fueron acortados de 16 cm de largo a 13 cm para adaptarse al tamaño del falo. Uno de los implantes mantuvo su longitud completa de 14 cm.

Estos implantes ZSI 100 FTM están hechos de silicona, y la textura de la superficie del material facilita su inserción porque son algo resbaladizos. La placa proximal del implante, la base, se fija al hueso púbico con unas suturas. En los tres pacientes hubo suficiente espacio en el hueso para hacer esto. Después el cierre de las incisiones fue fácil, sin crearse tensión en la piel.

El grosor del implante es de 2 cm y encajó bien en las faloplastias. El final del implante es redondeado, similar al glande, y una vez insertado se podía notar al tocar el glande del falo. Esto ayuda a darle a la faloplastia un aspecto y sensación al tacto más similar a un pene biológico.

Manejar el implante es fácil y el aspecto de la erección es óptimo, creando un ángulo adecuado entre el pene y el cuerpo como en un hombre biológico.


Estas tres inserciones confirman la primera impresión positiva del primer implante. El ZSI 100 FTM fue fácil de insertar y fijar. Su diámetro rellena la faloplastia perfectamente y el glande del implante le da a la faloplastia una sensación al tacto como la de un pene biológico. El ángulo que hay entre la base del implante y el resto del implante proporciona un ángulo natural de erección.

Lo próximo será la inserción del implante ZSI 475 FTM, otro implante eréctil diseñado específicamente para faloplastias en hombres transexuales, pero en este caso inflable en lugar de maleable.

Imágenes de la inserción después del corte.

Primera inserción del nuevo implante eréctil ZSI 100 FTM en faloplastia

El año pasado publiqué una entrada sobre un nuevo implante eréctil diseñado específicamente para la faloplastia en hombres transexuales. Entonces no se había llegado a probar, pero en febrero de 2016 se implantó el primero en un paciente.

Aprovecho esta entrada para mencionar también que han diseñado otro implante, este hidráulico en lugar de semirígido/maleable, también para la faloplastia FTM. Más información en su página: http://www.zsimplants.ch/en/products-en/phalloplasty/zsi-475-ftm-hydraulic-penile-implant

Lo siguiente es una traducción de esta noticia: https://www.facebook.com/notes/implants-ftm-phalloplasty-faloplastia/zsi100-ftm-first-insertion-performed-in-belgium/1602380020021803

El martes, 16 de febrero, los doctores Piet Hoebeke y Anne-Françoise Spinoit probaron la implantación de un ZSI 100 FTM en una faloplastia, en la Universitair Ziekenhuis en Ghent, Bélgica, antes de lanzar esta nueva generación de implantes diseñados para los hombres transgénero FTM.

La implantación de prueba fue un éxito. Previo a la inserción, se retiró un implante AMS debido a un fallo mecánico. El Dr. Piet Hoebeke dilató la faloplastia hasta 24 CH con un dilatador Hegar. El implante ZSI 100 FTM se acortó de 16 cm a 13,5 cm para adaptarse a la medida de la faloplastia. El implante ZSI 100 FTM se introdujo fácilmente en la faloplastia. La fijación de la placa proximal fue sencilla, hubo suficiente espacio en el hueso púbico. El Dr. Piet Hoebeke también probó la inserción del ZSI 100 FTM sin el glnade. Esculpió fácilmente la punta distal, hecha de silicona, para crear una forma redonda con el fin de adaptarse a una faloplastia fibrótica. De nuevo, el resultado fue un éxito. Se confirmó la fácil inserción del implante ZSI 100 FTM maleable.


El Dr. Piet Hoebeke es el director del Departamento de Urología en el University Hospital en Ghent, Bélgica. Los intereses del Dr. Hoebeke se extienden a la urología pediátrica y la reconstrucción urogenital en general. El Dr. Hoebeke está activo en varios equipos multidisciplinarios, incluyendo el equipo de desórdenes congénitos del desarrollo sexual, y el equipo de género para el tratamiento de pacientes con disforia de género.

Visita la página de Zephyr: http://www.zsimplants.ch/en/

Diferencias entre los sitios donantes para la faloplastia

En este vídeo (http://www.informingconsent.org/2015/08/17/donor-sites/) el Dr. Curtis Crane explica las diferencias entre tres de los sitios donantes que se pueden utilizar para la faloplastia. Iba a insertar el vídeo aquí, pero por la configuración de privacidad que tiene hay que verlo directamente en la página.
El vídeo tiene audio y subtítulos en inglés. A continuación está la traducción en español con imágenes tomadas del vídeo.


Los sitios donantes más comunes para crear el falo en el caso de faloplastia con colgajo libre serían el antebrazo (generalmente elegimos el brazo no dominante); el MLD, que es la espalda, significa colgajo musculocutáneo del latissimus dorsi; o el muslo, y ese es el lateral, la porción de fuera del muslo. Hay cosas positivas y negativas para cada uno de estos.


Faloplastia RFF (radial forearm flap, colgajo radial de antebrazo)
Si tuviera que realizarme este procedimiento, elegiría la faloplastia con colgajo libre radial de antebrazo. La razón por la que pienso que el antebrazo es el mejor es porque hay dos nervios sensoriales muy buenos que vienen con el sitio donante. Tiene probablemente la mejor sensación, aunque ALT (muslo) le queda cerca. Tiene un gran suministro sanguíneo y una red muy rica de arterias alrededor de la muñeca, así que podemos realizar la creación del glande en la misma etapa.

Todo el mundo tiene menos grasa en su antebrazo que en su muslo y su espalda, y cuando utilizas el muslo o la espalda, rápidamente llegas a un punto en el que el falo es como una lata de sopa. Es bastante grande. Puede tener 6-6,5 pulgadas (15,2-16,5 cm) de circunferencia. Con el antebrazo, proporcionalmente, largo con ancho, es lo más realista.

Las limitaciones del antebrazo son que como sólo tenemos esta distancia para construir el falo, y después tomar esta "correa" de arteria y vena, lo máximo a lo que podemos llegar con el antebrazo es unas 5,5 pulgadas (14 cm), así que eso es una limitación.

La mayoría de la gente que no quiere el antebrazo es por la cicatriz obvia. Vas a tener una cicatriz casi circularmente alrededor de tu antebrazo.


ALT (anterolateral thigh, muslo anterolateral)

Este es un gran colgajo para alguien con un IMC menor de 24 o 25. Cuando flexionas tu muslo, o básicamente estiras la pierna encajando la rodilla, y pellizcas, si puedes pellizcar menos de unos 2 cm, o menos de 3/4 de una pulgada o así, entonces eres un candidato bastante bueno. El grosor que pellizques, tienes multiplicar eso por cinco más o menos, y ese va a ser el grosor (del falo), porque tenemos que doblar una uretra ahí. Un incremento de media pulgada (1,3 cm) en el grosor del muslo termina convirtiéndose en tres pulgadas (7,6 cm) extra en el diámetro del falo. Pequeños cambios pueden hacer una gran diferencia. Si puedes pellizcar más de una pulgada (2,5 cm) aún puedes ser un candidato para ALT, pero va a necesitar tres etapas para llevar la uretra hasta la punta. Y aún así, si tienes un IMC por encima de 25 o 30, puede que simplemente no seas un candidato para ALT.

Incluso sin poner la uretra ahí, puede que termines con algo simplemente... masivo. Así que esas son cosas a tener en cuenta. Hay típicamente un nervio sensorial muy bueno, el nervio femoral lateral cutáneo, que traemos para la sensibilidad y lo conectamos. Y digo que el antebrazo tiene la mejor sensibilidad, pero es variable. La mejor sensibilidad de ALT ciertamente tiene mejor sensibilidad que la peor sensibilidad de antebrazo, así que hay una superposición.

La creación del glande tiene que hacerse en la segunda etapa, no en la primera. Es simplemente porque el riego sanguíneo es un poco diferente en el muslo que en el antebrazo. Así que con el antebrazo nunca he tenido que hacer más de una etapa para llevar la uretra a la punta. Siempre ocurre. Con el muslo, podrían ser dos, posiblemente tres etapas. Lo positivo de ALT, la cicatriz del sitio donante está algo más escondida, definitivamente, comparado con el antebrazo. Si quieres tener 6,5-7,5 pulgadas (16,5-19 cm), puedes tener eso. Suena genial la primera vez que oyes que esos números son una posibilidad. Deberías realmente coger una cinta de medir, sujetarla en tu hueso del pubis, y dejarla colgar. En la mayoría de la gente, con 7-7,5 pulgadas (17,8-19 cm) estás más cerca de la rodilla que de la pelvis. Eso es largo. Así que mide, piensa sobre esto. Este es el falo que vas a tener el resto de tu vida.

MLD (musculocutaneous latissimus dorsi, latissimus dorsi musculocutáneo)
El MLD es probablemente el mejor como sitio donante escondido. Creo que es probablemente el peor para todo lo demás. Siempre tiene que hacerse en tres etapas, para llevar la uretra hasta la punta. Nunca se puede hacer en una o dos. Para el antebrazo y el muslo utilizamos nervios sensoriales y los conectamos. Para el MLD, es un nervio motor, uno. Los nervios motores tienen receptores en el músculo. Los nervios sensoriales tienen receptores en la piel. Para la sensación, quieres que los nervios terminen en la piel, y eso es lo que ocurre con el antebrazo y el muslo, pero con el MLD, terminan en su mayoría en el músculo.

Nuevo implante eréctil específicamente diseñado para la faloplastia FTM (2015)

La faloplastia en hombres transexuales es una cirugía mediante la cual se utiliza tejido del cuerpo del propio paciente para crear un pene. Al no contar con tejido eréctil, es imposible que este pene tenga erecciones de forma natural, de manera que frecuentemente se implantan prótesis que permiten las erecciones. Estas prótesis o implantes son el mismo tipo que se utiliza en hombres cis con disfunción eréctil. Las hay principalmente de dos tipos: semirígidas/maleables, e inflables/hidráulicas. En ambos casos es necesario reemplazar la prótesis cada cierto tiempo (la maleable es más duradera que la hidráulica, puede durar hasta 20 años en hombres cis, aunque puede que menos en hombres transexuales).

Para entenderlo mejor, estas son algunas de las prótesis comúnmente utilizadas:

SEMIRÍGIDA/MALEABLE

SEMIRÍGIDA/MALEABLE  IMPLANTADA

INFLABLE/HIDRÁULICA

INFLABLE/HIDRÁULICA IMPLANTADA

La maleable es simplemente un implante semirígido que el paciente dobla para poner el pene en la posición deseada. Al ser semirígida no es posible alcanzar un estado de flacidez completo.

La hidráulica es más compleja, hay una bomba en uno de los testículos que permite mover un fluído (agua salina) desde una parte de la prótesis a otra. Cuando el fluído pasa al cilindro o cilindros, estos se inflan y se ponen rígidos, dando lugar a una erección. Cuando el fluído permanece fuera de los cilindros (en el reservorio) los cilindros quedan vacíos y permiten que el pene quede flácido.

Más información sobre prótesis de pene en español (dirigida a hombres cis) aquí:
http://www.haysoluciones.com/patologia/protesis-de-pene/

Información en inglés dirigida a hombres trans:
http://www.phallo.net/penile-implants/ 
http://www.trans-health.com/2013/penile-implants-guide/ 

Tras la introducción a los implantes eréctiles, el tema de esta entrada: Recientemente se ha diseñado un tipo de prótesis de pene/implante eréctil específicamente para hombres transexuales. Es decir, en su diseño se ha tenido en cuenta las diferencias anatómicas entre los penes de los hombres cis, y los penes resultantes de la faloplastia en hombres transexuales. Este es el primer implante diseñado de esta forma, así que aunque aún no se ha probado en pacientes y no sabemos cómo funcionará en la práctica, se trata de un avance importante en la cirugía genital de los hombres transexuale.

El nombre de la prótesis es ZSI 100 FTM, y se puede encontrar información en inglés aquí (a continuación lo explico en español también): http://www.phallo.net/penile-implants/zsi-100-ftm-malleable-penile-implant.htm

El producto es de Zephyr Surgical Implants (http://www.zephyr-si.com/es/http://www.zephyr-si.com/es/), una empresa suiza dedicada a la creación de implantes quirúrgicos. Se trata de un implante maleable diseñado para proporcionar estabilidad y buenos resultados estéticos. Está hecho de silicona NuSil con una densidad ideal para la duración a largo plazo, maleabilidad, y erecciones realistas. El implante se puede ajustar en su parte distal, ofreciendo medidas entre 13 cm y 16 cm, pudiendo acortar el implante en intervalos de 5 mm. Tiene un tope para el glande de 25 mm de diámetro, con una forma realista, que se une al final del implante. El cilindro tiene un diámetro de 22 mm, diseñado para ser cómodo y tener un buen aspecto estético. El extremo proximal se fija al pubis y está hecho de silicona y acero inoxidable.

El implante todavía no se ha utilizado en pacientes (editado: primer implante en febrero de 2016). Fue presentado en congresos en agosto de 2015, y ahora está pendiente de ser aprobado por la Unión Europea y por la FDA (EE.UU.) en el futuro. ZSI ha creado una página de Facebook dedicada exclusivamente a este implante, y en ella se pueden ver imágenes del producto y se pueden hacer preguntas en los comentarios: https://www.facebook.com/pages/Implants-FTM-phalloplasty-faloplastia/1548468455412960

Por último, estas son las imágenes del implante, sus componentes, y su colocación en el paciente:

 

Técnicas de metoidioplastia (de www.metoidioplasty.net, traducido en mayo de 2015)

(Información traducida de metoidioplasty.net)

La metoidioplastia es un procedimiento especializado de reconstrucción genital para transexuales FTM. También conocida como "meta", la metoidioplastia reposicione quirúrgicamente el tejido clitoral nativo en una posición más hacia delante, para aproximarse más a la posición de un pene.
Procedimientos adicionales complementarios son opciones, incluyendo: vaginectomía, uretroplastia, y escrotoplastia.

Hay varios tipos de metoidioplastia:
-Liberación del clítoris o metoidioplastia simple.
-Metoidioplastia "Ring"
-Metoidioplastia completa
-Metoidioplastia "Centurion"

PROS, CONTRAS, Y RIESGOS DE LA METOIDIOPLASTIA:
Pros: Pene con apariencia natal, sensación erótica (nota: también posible con la faloplastia), erecciones naturales, cicatrices fáciles de disimular, tiempo más corto de quirófano, tiempo más corto de recuperación.

Contras: Pene de tamaño pequeño, buen crecimiento del clítoris requerido, típicamente no produce un bulto grande, dependiendo de la técnica el escroto puede parecer bífido hasta ser revisado, la uretroplastia podría no permitir orinar de pie.

Riesgos: Fístula (agujero) o estenosis (constricción) en la uretroplastia, migración y/o extrusión de los implantes testiculares. (Hay menos riesgos asociados a la metoidioplastia simple, ya que no se realiza la uretroplastia ni escrotoplastia.)


REQUISITOS PARA LA METOIDIOPLASTIA:
Requisitos básicos de salud:
-Buena salud física y mental.
-18 años de edad o mayor.

Requisitos de los estándares asistenciales de la WPATH:
-Orientación psicológica pre-operatoria y dos informes.
-Tratamiento hormonal (mínimo de dos años para mejores resultados).
-Mínimo de un año de experiencia de la vida real.

Cada cirujano tiene sus propios requisitos específicos además de estos.

Anatomía del clítoris

COMPARANDO EL TEJIDO DEL CLÍTORIS AL DEL PENE:

METOIDIOPLASTIA COMPLETA:
La metoidioplastia es una cirugía de reasignación de sexo FTM desarrollada en la década de 1970 como una alternativa a la faloplastia. La metoidioplastia se aprovecha del crecimiento producido en el clítoris por la testosterona, e incluye el alargamiento del clítoris agrandado por la testosterona para crear un neofalo, el alargamiento de la uretra para permitir orinar de pie, y la reconstrucción escrotal con inserción de prótesis testiculares. Es frecuentemente realizada en una sola operación.

La metoidioplastia transforma el clítoris en un pene pequeño al liberarlo del prepucio y cortar el ligamento que sujeta el clítoris debajo del hueso del pubis, permitiendo que toda la estructura de pene quede libre de los tejidos colindantes, exponiéndolo más. Se consigue por tanto una longitud adicional de hasta el 50%. Los labios menores se pueden utilizar como colgajos para proporcionar protección táctil y grosor adicional. Ademñas, se puede retirar grasa del pubis y estirar la piel hacia arriba para reposicionar el pene más hacia delante (resección del monte de Venus y reposicionamiento del falo).

Los resultados de la metoidioplastia dependerán en gran medida de la técnica quirígica, la experiencia del cirujano, la anatomía del paciente y el aumento de tamaño por la testosterona.

ESCROTOPLASTIA E IMPLANTES TESTICULARES:
Para crear el escroto y testículos, se diseccionan los labios mayores, se giran y descienden de su posición original. Se crean bolsillos en ellos con incisiones para insertar implantes testiculares. Dependiendo de la técnica y anatomía, el escroto puede tener apariencia bífida, pero este escroto separado puede unirse en una etapa posterior para crear un sólo escroto con dos testículos.

Se pueden utilizar expansores para estirar los tejidos previo a la colocación de los implantes. Esto añade una etapa adicional a la cirugía pero crea un escroto mayor que puede acomodar implantes testiculares más grandes.

ALARGAMIENTO DE LA URETRA:
Otra opción con la metoidioplastia es la uretroplastia o alargamiento uretral. Las técnicas varían (colgajo de la pared vaginal anterior vs. colgajo de mucosa bucal) pero el resultado es el mismo: extensión de la uretra desde la apertura nativa de la uretra hasta la punta del pene. Se coloca una sonda dentro de la nueva uretra durante 2-3 semanas mientras el cuerpo se recupera. La uretroplastia añade un procedimiento y/o etapa más, y conlleva un riesgo mayor de complicaciones urinarias como fistulas y estenosis de la uretra.

VAGINECTOMÍA:
Término general que se refiere a procedimientos quirúrgicos en los que se elimina parte o toda la vagina. La vaginectomía más común en transexuales FTM es la colpocleisis, donde se extrae la mucosa vaginal, se fusionan las paredes vaginales, y se cierra la apertura vaginal.




METOIDIOPLASTIA SIMPLE:
Liberación del clítoris solamente, sin uretroplastia ni escrotoplastia.




METOIDIOPLASTIA "RING" (RING METOIDIOPLASTY):

La "ring metoidioplasty" o "ring flap metoidioplasty" es una técnica que se desarrolló primero en Japón por el Dr. Ako Takamatsu, un cirujano plástico que es actualmente el único cirujano ofreciendo cirugías de reasignación de sexo en Japón. La metoidioplastia ring ofrece resultados similares a los de otros procedimientos, incluyendo alargamiento de la uretra.
La metoidioplastia ring utiliza un colgajo de tejido de la pared vaginal anterior, junto con los labios menores, para crear la extensión uretral, en lugar de utilizar tejido de la boca (mucosa bucal). Adicionalmente, el encordamiento del clítoris (traducción de clitoral chordee?) se libera. El resultado es un falo alargado con grosor adicional, y la habilidad de orinar de pie.
La metoidioplastia ring no incluye vaginectomía, aunque los cirujanos que hacen este procedimiento rutinariamente minimizan la apertura vaginal (la penetración no es posible).
La escrotoplastia, implantes testiculares, resección del monte de Venus y reposicionamiento del falo, son opcionales como una segunda fase de la cirugía.
Una complicación común es la fístula urinaria (aproximadamente 8-9%), pero las fístulas a veces se curan espontáneamente. Si no, una cirugía de reparación de la fístula se suele realizar de forma ambulatoria, y algunos cirujanos no cobran honorarios por cirugías de reparamiento.


Ventajas de la metoidioplastia ring:

• No requiere un segundo sitio quirúrgico (como es el caso de metoidioplastias que utilizan mucosa oral para la uretra), eliminando problemas como curación pobre de la herida de la boca y menor producción de saliva.
• La metoidioplastia ring se puede convertir después a una faloplastia, si es necesario.
• Tiene un precio razonable, alrededor de $15.000 USD.
• Permite la habilidad de orinar de pie.
• Preserva la sensibilidad erótica.
• No require vaginectomía.
• Se puede combinar con la histerectomía.

(Nota: algunas de estas ventajas también están presentes en otros tipos de metoidioplastia)

Recursos:
-Labial ring flap: a new flap for metaidoioplasty in female-to-male transsexuals.
-Beginnings of Sex Reassignment Surgery in Japan


METOIDIOPLASTIA "CENTURIÓN" (CENTURION METOIDIOPLASTY):

Corte transversal del neofalo, metoidioplastia estándar con alargamiento de uretra vs. metoidioplastia centurión.

La "centurion metoidioplasty" (metoidioplastia centurión) es una variación de la metoidioplastia desarrollada por el Dr. Peter Raphael y realizada por primera vez en 2002. La técnica difiere en que utiliza los ligamentos redondos situados a lo largo de los lados de los labios para producir grosor adicional al situarlos juntos a lo largo del neofalo.
La metoidioplastia centurión resulta en un pene de aspecto natural aunque pequeño que retiene toda la sensibilidad. Los penes centurión consiguen erecciones sin necesidad de ningún implante (nota: todas las metoidioplastias retienen sensibilidad y capacidad eréctil) pero tienden a ser muy pequeños para penetración. Como se utilizan tejidos nativos, el procedimiento no requiere colgajos de piel de ninguna otra parte del cuerpo que dejen cicatrices.
El procedimiento centurión típicamente incluye vaginectomía, uretroplastia, escrotoplastia, e inserción de implantes testiculares, así como una histerectomía si no se ha realizado previamente. Todo junto, el tiempo de la operación es de unas cuatro horas. Sin la histerectomía, es de unas tres horas.
La extensión uretral va hasta la punta del neofalo y se forma uniendo colgajos de piel alrededor de una sonda a lo largo de la parte inferior del falo.
La rotación de los ligamentos redondos deja un hueco para los implantes testiculares, y el escroto se fusiona para formar un solo saco.

Recuperación de la metoidioplastia centurión:
Se tiene un catéter de Foley durante 2-4 semanas, hasta que la nueva extensión uretral se ha curado. Es posible que se requieran revisiones posteriores para mejorar la estética o funcionalidad, o arreglar complicaciones. El tiempo de recuperación es normalmente de 2-4 semanas.

Complicaciones potenciales:
-Fístula uretral
-Estenosis uretral
-Extrusión del implante escrotal

Requerimientos y elegibilidad:
-Mínimo de 1-2 años de tratamiento con testosterona para maximizar el crecimiento pre-operatorio del neofalo.
-Buen crecimiento del neofalo.
-WPATH Standards of Care: Dos referencias de profesionales de salud mental cualificados; disforia de género persistente; capacidad de decidir sobre y consentir a la cirugía; buena salud mental; un año de tratamiento de reemplazo hormonal; un año de experiencia de la vida real.

Cirujanos que ofrecen la metoidioplastia centurión:
-Dr. Raphael, Texas, Estados Unidos.

Para más información:
-Female-to-Male Urogenital Reconstruction: “The Centurion Procedure” By Tex McFaden, D.O. [pdf 624 kb]
-My Centurion FTM Surgery Support Mailing List
-The Centurion FTM Surgery Support Mailing List


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CIRUJANOS: http://www.transhealthcare.org/metoidioplasty/

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COSTES:

La metoidioplastia es una cirugía de reasignación de sexo FTM alternativa a la faloplastia. Quirúrgicamente es bastante diferente de la faloplastia, y suele costar menos que esta.
El coste de la metoidioplastia y procedimientos relacionados varía entre los $6.000 USD (para una metoidioplastia simple solamente) hasta los $60.000 (incluyendo histerectomía, uretroplastia, expansores del tejido escrotal, tratamiento de complicaciones y más). El precio varía entre cirujanos.

Cirujano	País	Precio (USD)	Procedimientos
Dr. Aleh Stasevich	BY	$7.500	Metoidioplastia - con vaginectomía, uretroplastia, escrotoplastia, implantes testiculares
Dr. Daniel Medalie	US	$8.000	Metoidioplastia (liberación simple) - con escrotoplastia, implantes testiculares
Dr. Marci Bowers	US	$9.500	Metoidioplastia (liberación simple) - con implantes testiculares
Dr. Ivan Enriquez	MX	$10.000	Metoidioplastia - con vaginectomía, uretroplastia, implantes testiculares
Dr. Peter Raphael	US	$11.500	Metoidioplastia Centurión - con escrotoplastia, implantes testiculares
Dr. Harold Reed	US	$17.500	Metoidioplastia - con escrotoplastia, implantes testiculares
Dr. Marci Bowers	US	$17.500	Metoidioplastia Ring - con uretroplastia, implantes testiculares
Dr. Miroslav Djordjevic	RS	$18.000	Metoidioplastia - con histerectomía, vaginectomía, uretroplastia, escrotoplastia, implantes testiculares
Dr. Christine McGinn	US	$23.000	Metoidioplastia Ring - con uretroplastia, escrotoplastia, implantes testiculares, resección del monte de Venus y reposicionamiento del falo
Dr. Pierre Brassard	CA	$25.000	Metoidioplastia - con vaginectomía, uretroplastia, escrotoplastia, implantes testiculares, más estancia en unidad de cuidados (incluyendo comida)
Dr. Peter Raphael	US	$25.000 $30.000	Metoidioplastia Centurión - con vaginectomía, uretroplastia, escrotoplastia, implantes testiculares ($25.000) Más histerectomía - $30.000
Dr. Toby Meltzer	US	$43.000	Metoidioplastia - con histerectomía, vaginectomía, uretroplastia, escrotoplastia, expansores de tejido, implantes testiculares

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FOTOS ANTES Y DESPUÉS:
Se pueden ver en este enlace:
http://www.metoidioplasty.net/before-and-after-photos/ 

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RECURSOS:

Artículos médicos:
-The Role of Clitoral Anatomy in Female to Male Sex Reassignment Surgery
-Comparison of Two Different Methods for Urethral Lengthening in Female to Male (Metoidioplasty) Surgery.  Also see: Article Review
-Metoidioplasty as a single stage sex reassignment surgery in female transsexuals: Belgrade experience.
-Labial ring flap: a new flap for metaidoioplasty in female-to-male transsexuals.
-Long-term outcome of metaidoioplasty in 70 female-to-male transsexuals.
-Metoidioplasty: a variant of phalloplasty in female transsexuals
-Beginnings of Sex Reassignment Surgery in Japan
-Metaidoioplasty: an alternative phalloplasty technique in transsexuals.
-Colpocleisis: a review.
-Vaginectomy and laparoscopically assisted vaginal hysterectomy as adjunctive surgery for female-to-male transsexual reassignment: preliminary report.
-Pedicled superficial inferior epigastric artery perforator flap for salvage of failed metoidioplasty in female-to-male transsexuals.
-Urethral Lengthening in metoidioplasty (female-to-male sex reassignment surgery) by combined buccal mucosa graft and labia minora flap.
-Saving labium minus skin to treat possible urethral stenosis in female-to-male transsexuals.
-Review of the literature on construction of a neourethra in female-to-male transsexuals.
-Scrotal reconstruction in female-to-male transsexuals: a novel scrotoplasty.
-Testicular Prostheses: Development and Modern Usage
-Scrotal construction by expansion of labia majora in biological female transsexuals.