Faloplastia con antebrazo radial, técnica de Reino Unido


La siguiente información la tomo de la publicación de 2016 "Free Flap Phalloplasty For Female To Male Gender Dysphoria" del Dr. Garaffa y Dr. Ralph, cirujanos del St. Peter's Andrology Center de Londres que forman parte del equipo responsable de las cirugías de reconstrucción genital (metoidioplastia, faloplastia) para hombres transexuales por la sanidad pública en Reino Unido. Las ilustraciones se basan en las de la publicación, que no quiero compartir directamente porque está protegida por copyright. Recomiendo leer el artículo original completo con las imágenes originales.

Esta no es la única forma de realizar la faloplastia con el antebrazo, se puede hacer en más o menos intervenciones y con variaciones en la técnica para la formación de la uretra, el tipo de implante utilizado, etc. La técnica que se describe es el que utilizan estos cirujanos en concreto.


INTRODUCCIÓN

La faloplastia consiste en crear un falo cosméticamente aceptable, con sensibilidad y con uretra, y en este caso con implante hidráulico de uno o dos cilindros para permitir erecciones. Aunque no existe una técnica perfecta, la técnica que utiliza el antebrazo como sitio donante parece ser actualmente la que mejor resultados da en cuanto a estética, funcionalidad, y sensibilidad táctica y erógena.

El proceso con estos cirujanos se realiza a lo largo de un año normalmente, y se divide en tres fases. Primero se forma el falo con uretra a partir del antebrazo (generalmente de la mano no dominante) y se transfiere al sitio receptor. En segundo lugar, se conecta la uretra nativa a la uretra del falo, se realiza una histerectomía, salpingo-ooforectomía bilateral, escrotoplastia, y creación del glande con la técnica Norfolk. En esta segunda intervención también se puede llevar a cabo una ablación de la vagina e incorporación del clítoris al falo. Por último, se implanta una prótesis eréctil para garantizar la rigidez necesaria para una erección. Según las dimensiones del falo se utiliza una prótesis de uno o dos cilindros.


PRIMERA INTERVENCIÓN

Se hace un torniquete para cortar la circulación al tejido que se utilizará para el falo, y se realizan incisiones para obtener el colgajo. Este torniquete se mantiene un máximo de dos horas para minimizar el daño isquémico que podría ocurrir al dejar parte del brazo sin riego.

El tamaño del falo se intenta ajustar a las expectativas del paciente, pero depende de las dimensiones del antebrazo.

El colgajo se separa longitudinalmente por una banda de 1 cm de ancho de piel desepitelizada para prevenir la formación de fistulas. La porción medial se obtiene de la zona que suele tener menos vello y típicamente mide 4 x 17 cm. A partir de esta porción se forma la neo-uretra, mientras que la porción lateral, generalmente de 14 cm de largo, 11 cm de de ancho en la punta, y 14 cm de ancho en la base, forma el falo.

La arteria radial se secciona en su unión con la arteria braquial, y para el drenaje de sangre se suele utilizar la vena cefálica, vena acompañante de la arteria radial, y venas del colgajo.

La sensación del falo la proprocionan los nervios cutáneos del antebrazo.

El falo se crea como "tubo dentro de un tubo" utilizando suturas. La parte del colgajo de la uretra se tubulariza alrededor de una sonda/catéter. Una vez se ha enrollado la uretra, el aspecto lateral del colgajo (correspondiente al falo) se enrolla alrededor de la neo-uretra para formar el falo. Una vez se forma el falo, se divide el pedúnculo vascular y se transfiere el colgajo al sitio receptor.




El falo se transfiere al sitio receptor y se realizan las siguientes conexiones:
1. Arterial: arteria radial con la arteria inferior epigástrica.
2. Venoso: Vena cefálica con la vena safena. Generalmente se han combinado las venas comitantes de la radial con la cefálica. Otras venas del colgajo se unen a ramas menores de la vena safena.
3. Nervioso: Nervios cutáneos con los ilioinguinales, iliohipogástrico, y nervio dorsal del clítoris.

Normalmente se realizan dos anastomosis venosas (entre 1 y 5) y dos nerviosas (entre 0 y 4).

El antebrazo donante se cubre con un colgajo de piel del glúteo. Después se aplica un venfaje compresivo y se mantiene el brazo elevado durante una semana, revisándolo todas las semanas.

El paciente se mantiene bajo observación, incluyendo una ecografía Duplex Doppler del colgajo cada hora para identificar las primeras señales de una isquemia si ocurriera.




SEGUNDA INTERVENCIÓN

Durante la segunda intervención se unen la neo-uretra del falo con la uretra nativa, lo cual permite al paciente orinar de pie.

El clítoris puede quedar expuesto, o desepitelizado y enterrado en la base del falo para conseguir un mejor estética, con los labios mayores fusionados para formar un escroto.

Durante esta intervención se puede realizar una vaginectomía por ablación y una histerectomía total con ooforectomía bilateral.

También se forma el glande con la técnica Norfolk.

Se da el alta al paciente después de dos días con un stent en la uretra durante una semana y un catéter suprapúbico durante tres semanas.




TERCERA INTERVENCIÓN

Pasado un año, se inserta el implante eréctil en el falo. Es necesario esperar un año para recuperar la sensación táctil en el falo.
Dependiendo del grosor del falo se insertan uno, dos, o tres cilindros inflables como implante eréctil. Esto se hace a través de una incisión en la ingle. El cilindro queda anclado al hueso púbico, y la bomba del implante se coloca a un lado del escroto. En el otro lado del escroto se inserta un implante testicular para que quede simétrico. El reservorio del implante se coloca a través de una segunda incisión en la ingle.
El implante se deja parcialmente inflado y se desinfla en la clínica pasados siete días. El paciente puede tener relaciones sexuales penetrativas después de seis semanas post-operatorias.





Buscando información sobre la transexualidad

Actualmente hay mucha información respecto a la transexualidad disponible en internet. Desde antes de comenzar la transición uno ya busca información sobre cómo contárselo a la gente, camisetas compresoras, tratamiento hormonal, cambio de nombre, cirugías, etc. El problema, como con casi cualquier otro tema, es que también hay mucha desinformación. Ésta a veces se distribuye de forma intencional por personas transfóbicas tratando de disuadir a las personas transexuales, y otras veces simplemente proviene de la ignorancia. Hay muchos mitos (sobre todo en lo referente a la cirugía genital) que se siguen extendiendo como verdaderos porque repetimos lo que nos cuentan sin pararnos a comprobar cuánto tiene de cierto. El objetivo de esta entrada es, por tanto, proporcionar algunos consejos sobre cómo buscar información y, más que cómo buscarla, cómo evaluar su veracidad. Por la temática del blog lo centro en la transexualidad, pero es aplicable a cualquier otro tema.

Lo primero que hay que tener en cuenta es que al utilizar un buscador como Google, los resultados obtenidos quedan ordenados por popularidad, la cual no siempre es indicativa de calidad. Por ejemplo, al buscar casi cualquier cosa relacionada con la transexualidad masculina en inglés aparece un blog (al que no voy a dar publicidad) que en lugar de presentar información objetiva se dedica a exagerar y malinterpretar los efectos secundarios de las hormonas y las cirugías para intentar convencer a la gente de que la transición nunca es una decisión correcta y que todos los hombres transexuales somos en realidad mujeres. Si no se tiene en cuenta el contexto en el que se presenta ese contenido, uno podría pensar que es información veraz e imparcial cuando en realidad no lo es. De hecho, he conocido a varios chicos que retrasaron su transición por lo leído en ese blog.

Al evaluar la fiabilidad de una fuente de información se deben tener en cuenta varios criterios:
  • Autor. Quién proporciona la información, cuáles son sus credenciales, su reputación, con qué intención comparte ese contenido, qué conflictos de interés tiene, cómo ve la transexualidad, etc.
  • Localización de la información. Dominio del sitio web (.gob, .gov, .int, etc.), si se trata de una revista científica, un blog personal, un periódico, una nota de prensa, etc.
  • Fecha de la información. Algo muy importante sobre todo respecto a la información médica, porque las cosas pueden cambiar mucho en una década o menos.
  • Objetividad de la información. Parcialidad o imparcialidad, reconocimiento de otros puntos de vista, presencia de falacias, argumentos sesgados o no.
  • Evidencia aportada. Bibliografía, opinión respaldada por fuentes independientes, consistencia interna y externa, información suficientemente detallada.
  • Lenguaje. Ortografía y gramática, generalizaciones, exageraciones, utilización de un tono neutro, tono emocional, etc.
Una vez encontrada la información, se debe adaptar el nivel de escepticismo ante la misma. A más difícil de creer sea una afirmación y más contradiga los conocimientos establecidos, más evidencia requiere. Por ejemplo, si alguien afirma que la transición es siempre un error, algo que contradice el punto de vista de diferentes cuerpos profesionales y sistemas sanitarios, esta persona debe presentar suficiente evidencia al respecto. Al evaluar esta evidencia podríamos encontrar falacias como "este individuo cometió un error con su transición, por tanto todos los individuos están cometiendo un error". Otro ejemplo sería tanto la gente que defiende que la cirugía genital es siempre terriblemente imperfecta e inadecuada, como aquellos que defienden que es 100% perfecta en todos los casos.

También ha de archivarse la información para continuar evaluándola en el futuro, sin llegar a conclusiones precipitadas si no se dispone de información o conocimientos suficientes. A veces no se cuenta con suficiente información para formar una opinión respecto a un tema, por lo que es mejor no tener una opinión (o estar dispuesto a cambiar de opinión) que formar una opinión inamovible basándose en información incompleta. Por ejemplo, la información disponible respecto a la transición en niños y adolescentes era mucho más escasa hace dos o tres décadas que actualmente cuando contamos con opiniones de diferentes profesionales y estudios publicados al respecto.

Por último, se continúa evaluando y reevaluando la información con el tiempo teniendo en cuenta los conocimientos que se hayan adquirido. Lógicamente, si la información de la que se disponía resulta ser falsa, es necesario cambiar de opinión y actualizar conocimientos. Es decir, uno puede haber leído en el año 2000 que la cirugía genital no da buenos resultados y no proporciona sensibilidad, lo cual puede haber sido cierto en ese punto en el tiempo, pero si se evalua esa información en la actualidad con la información disponible hoy en día, se comprueba que esta información de hace dos décadas ya no es veraz.

A continuación presento algunas de las falacias no formales que se pueden encontrar en argumentos (fuente):
  • Ad hominem. En lugar de presentar razones para rebatir una conclusión, se ataca a quien defiende la conclusión.
  • Ad baculum. En lugar de presentar razones en contra de una posición, se recurre a la amenaza
  • Ad verecundiam. Apelar a una autoridad o a la mayoría en lugar de dar razones. Por ejemplo, "tal doctor dice que la transexualidad no es real", sin aportar razones por las que la transexualidad no es real más allá de "un doctor ha dicho eso".
  • Ad populum. Razonamiento en el que se omiten las razones adequadas y se exponen razones irrelevantes que despiertan sentimientos o emociones en la audiencia.
  • Ad ignorantiam. Razonamiento en el que se defiende que algo es o no es cierto basándose en el hecho de que no se puede demostrar lo contrario.
  • Post hoc. Razonamiento en el que se establece relación causal entre dos fenómenos basándose en su coincidencia, sin suficiente base para demostrar que uno es causa y el otro es efecto (correlación no es causación).
(Recomiendo leer el enlace de la fuente ya que también incluye falacias formales).

Preguntas frecuentes sobre la cirugía genital en hombres transexuales

Si aparecen más preguntas en los comentarios las iré añadiendo a la entrada.


# ¿Qué tipos de cirugía genital hay disponible para hombres transexuales?
Hay dos tipos: metoidioplastia y faloplastia.

La metoidioplastia consiste en "liberar" el clítoris, que ha aumentado de tamaño debido al tratamiento hormonal, para que quede en una posición más anatómicamente correcta para el varón.

La faloplastia consiste en crear un pene de tamaño normal a partir de tejido de otra parte del cuerpo (comúnmente antebrazo, muslo, abdomen, o espalda).

Con ambas se puede realizar además la creación de un escroto, inserción de implantes testiculares, reconstrucción de la uretra para poder orinar a través del pene, y cierre de la vagina.



# ¿Cuál es el tamaño del pene tras la operación?
Con la metoidioplastia, el tamaño final depende del tamaño del clítoris antes de la operación. El tamaño final será similar al original, generalmente teniendo un aspecto más grande al quedar liberado del tejido que lo sujeta y moverse a una posición más anatómicamente correcta para un hombre.

Con la faloplastia se puede conseguir un pene de tamaño medio para un hombre adulto. Las dimensiones dependen de la cantidad de tejido disponible del sitio donante. Por ejemplo, si se utiliza el antebrazo, dependerá del tamaño del antebrazo y posición del nervio y vasos sanguíneos que se utilizarán. Normalmente se puede conseguir un tamaño de unos 14 cm. Hay que tener en cuenta que el tamaño flácido será el mismo que erecto.



# ¿Se tiene sensibilidad tras la operación?
Con la metoidioplastia, a menos que se dañe algún nervio (no he encontrado ningún caso así reportado), se conserva toda la sensibilidad que se tiene originalmente.

Con la faloplastia, igualmente se conserva toda la sensibilidad que se tiene originalmente. El clítoris puede incorporarse dentro del nuevo pene creado, o quedar fuera. En ambos casos, retiene su sensibilidad original. Además, si se realiza microcirugía para reconectar nervios (lo cual cada vez hacen más cirujanos), es posible obtener sensibilidad táctil así como erógena en el nuevo pene. Esta sensibilidad tarda normalmente varios meses en aparecer, ya que el los nervios una vez reconectados tardan tiempo en recuperarse. La calidad de la sensibilidad depende también del sitio donante (por ejemplo, el antebrazo cuenta con nervios sensitivos que proporcionan mejor sensibilidad táctil que el sitio donante del músculo dorsal ancho de la espalda, el cual sólo cuenta con nervio motor y no sensitivo).



# ¿Se pueden tener erecciones tras la operación?
Con la metoidioplastia, las erecciones que se obtienen son iguales a las que se tienen antes de la operación, ya que el tejido y su funcionamiento es el mismoque antes de la intervención.

Con la faloplastia, el pene no tiene capacidad de erecciones naturales al carecer de tejido eréctil. Sin embargo, se pueden insertar implantes eréctiles como los disponibles para los hombres cis con disfunción eréctil, puediendo crearse así erecciones. Además de los implantes que utilizan los hombres cis, se están desarrollando implantes específicamente para la faloplastia FTM.
Como excepción, al utilizarse la espalda como sitio donante (el cual tiene un nervio motor) es en algunos casos posible contraer el músculo obteniendo una erección en la que el pene adquiere más rigidez aunque, al contraerse el músculo, el pene se contrae y queda más corto en lugar de crecer en longitud.



# ¿En cuántas etapas se realiza la metoidioplastia?
La metoidioplastia se puede realizar en una sola etapa o en varias, dependiendo de las preferencias del equipo quirúrgico y del paciente. A menos cambios se realicen, menos etapas serán necesarias (por ejemplo, hay cirujanos que realizan la extensión de la uretra en una etapa separada, la cual no se llevaría a cabo si el paciente no quiere extender su uretra por el pene). El número de etapas también dependerá de si es necesaria una histerectomía y si se puede incluir en una etapa ya existente o tiene que hacerse por separado.
Como ejemplo, el equipo de Reino Unido realiza las siguientes etapas:
1. Creación de la nueva uretra con un injerto de epitelio obtenido del interior de la boca, dejándo la nueva uretra abierta para que se cure mejor, y liberación del clítoris.
2. Histerectomía opcional, extirpación y cierra de la vagina opcional, terminación de la nueva uretra, creación del escroto.
3. Inserción de implantes testiculares, opcional.
Esto es sólo un ejemplo, diferentes pacientes pueden tener un número de etapas diferente aún con el mismo equipo quirúrgico dependiendo de la técnica utilizada y las necesidades individuales de cada paciente.



# ¿En cuántas etapas se realiza la faloplastia?
La faloplastia se puede realizar en una sola etapa, aunque más comúnmente se realiza en varias. El número de etapas dependerá de las preferencias del equipo quirúrgico y del paciente. A menos cambios se deseen, menos etapas serán necesarias. El número de etapas también dependerá de si es necesaria una histerectomía y si se puede incluir en una etapa ya existente o tiene que hacerse por separado.
Como ejemplo, el equipo de Reino Unido realiza la faloplastia de antebrazo así:
1. Creación del nuevo pene y uretra, conectando vasos sanguíneos y nervios al nuevo pene.
2.  Unión de la nueva uretra, creación del glande, creación del escroto.
3. Implante eréctil e implantes testiculares.
Esto es sólo un ejemplo, diferentes pacientes pueden tener un número de etapas diferente aún con el mismo equipo quirúrgico dependiendo de la técnica utilizada y las necesidades individuales de cada paciente.



# ¿Se puede hacer crecer más el clítoris para la metoidioplastia?
Algunos cirujanos recomiendan la utilización de bombas de vacío de forma regular para incrementar el tamaño del clítoris. A día de hoy no hay nada publicado al respecto. También se recomienda la aplicación tópica de DHT en el clítoris, sin embargo, la DHT es difícil de obtener de forma legal actualmente.



# ¿Se puede tener prepucio con la faloplastia?
La faloplastia crea un pene a partir de tejido de otra parte del cuerpo, es decir, no es el tejido que tendría un pene normal. Actualmente no hay forma de crear una piel sobre el pene de la misma forma que sería un prepucio. Lo más cercano a un aspecto sin circuncisión sería relizar la faloplastia sin creación del glande.



# ¿Es necesario estar en tratamiento hormonal para operarse?
Es recomendable haber estado en tratamiento hormonal al menos durante 1-2 años para la metoidioplastia, ya que el crecimiendo del clítoris depende de la testosterona. La faloplastia en teoría se puede realizar sin tratamiento hormonal, y esto se hace cuando un paciente no puede someterse a tratamiento hormonal por razones médicas. Sin embargo, hay cirujanos que no operan si no se cumplen ciertos requisitos, entre ellos tratamiento hormonal, por tanto depende del equipo quirúrgico.
Si se va a realizar o se ha realizado una extirpación de los ovarios (ooforectomía) sí es necesario estar en tratamiento hormonal, ya sea testosterona o estrógenos, ya que el cuerpo deja de producir sus propias hormonas las cuales son necesarias para mantener la salud a largo plazo, en particular salud ósea.



# ¿Es necesario hacerse una histerectomía antes de la cirugía genital?
Es necesario extirpar cérvix y útero si se va a realizar una vaginectomía (extirpación y cierre de la vagina). Si se mantiene la vagina es posible no realizar una histerectomía, sin embargo, sigue siendo necesario someterse a los exámenes ginecológicos que se realizan periódicamente de forma preventiva dependiendo de la edad del paciente.



# ¿Podré eyacular tras la cirugía?
La eyaculación en el varón requiere estructuras anatómicas que el hombre transexual carece, por tanto no es posible la creación de semen ni la eyaculación del mismo. Sin embargo, el hombre transexual presenta glándulas que secretan fluido, las cuales mantienen su función si no se dañan durante la operación y pueden resultar en la secreción de fluido a través del pene, pero no se trata de semen y no se eyacula.



# ¿Cuál es el coste de la cirugía?
El coste depende de cada equipo quirúrgico y varía entre países.
Por ejemplo, en Serbia la metoidioplastia cuesta unos 13.000€ con el Dr. Djordjevic. En España la faloplastia cuesta unos 20.000€.



Fuentes:
http://www.ngicns.scot.nhs.uk/wp-content/uploads/2016/08/Patients-Guide-To-Phalloplasty.pdf
http://www.gires.org.uk/wp-content/uploads/2014/08/lower-surgery.pdf
http://www.phallo.net/
https://www.metoidioplasty.net/
https://www.zsimplants.ch/es/
http://www.carlaantonelli.com/foros/viewtopic.php?f=30&t=18292

Más información:
https://transexualidadftm.blogspot.com/p/metoidioplastia.html
https://transexualidadftm.blogspot.com/p/faloplastia.html