Histerectomía: Técnicas y elección.

Entrada anterior - Histerectomía: Tipos y elección.

Técnicas de histerectomía.

La intervención puede realizarse de tres formas principalmente: mediante una incisión abdominal (laparotomía), mediante laparoscopia, o a través de la vagina.

• Histerectomía por laparotomía (incisión abdominal).
• Se realiza mediante una única incisión abdominal a través de la cual se extraen los órganos.
• La incisión puede ser horizontal o vertical.
• La longitud de la incisión depende del cuerpo del paciente. En la horizontal, puede ser de unos 12-15 cm.

• Histerectomía laparoscópica.
• Se realiza mediante varias incisiones pequeñas, de menos de 1,5 cm, a través de las cuales se insertan instrumentos laparoscópicos para extirpar/extraer los órganos.
• Las incisiones suelen ser 3-4. Su localización exacta puede variar.
• A través de una de las incisiones se inserta una cámara que permite al cirujano ver el interior del abdomen.
• Para poder manipular los órganos, se infla temporalmente el abdomen con gas CO2.
• A través de las demás incisiones se insertan los instrumentos necesarios para la extirpación de los órganos.
• A través de la vagina se inserta otro instrumento, un manipulador uterino, que permite mover el útero según sea necesario para manipular y extirpar los órganos.

• Histerectomía laparoscópica robótica.
• Histerectomía laparoscópica, pero realizada con un robot de forma que el cirujano tiene un control más preciso.
• Permite realizar la cirugía a través de una única incisión en lugar de varias.

• Histerectomía vaginal.
• No requiere ninguna incisión externa, toda la intervención se realiza a través de una incisión en la vagina, por lo que no queda ninguna cicatriz exterior visible.

• Histerectomía vaginal asistida laparoscópicamente.
• Combinación de la histerectomía laparoscópica y la vaginal.
• Los órganos se extraen a través de la vagina, pero se utilizan instrumentos laparoscópicos para visualizar el interior del abdomen y manipular los órganos.

Elección de la técnica de histerectomía.

No hay una técnica que sea universalmente la mejor. La elección depende de las necesidades particulares de cada paciente.
Factores a tener en cuenta con cada técnica.

Histerectomía por laparotomía (incisión abdominal):

• La incisión horizontal se puede disimular fácilmente con el vello púbico, además de que suele quedar tapada por el pantalón y la ropa interior.
• La incisión vertical suele ser la más adecuada en casos de endometriosis, fibroides grandes, útero grande, y cáncer.
• La incisión horizontal se realiza en la zona que se utiliza como tejido donante para la faloplastia abdominal. Por eso es recomendable no realizar la histerectomía por laparotomía. En caso de realizarse, hacerlo con incisión vertical. (1, 2)
• En casos de atrofia vaginal (sequedad, paredes más delgadas de lo normal) frecuentemente causada por el tratamiento con testosterona, con la laparotomía se garantiza que no habrá ningún problema ya que no es necesario utilizar el canal vaginal para nada durante la intervención.
• La recuperación dura unas 6-8 semanas.
• Ingreso en hospital de unos 3-5 días.
• Menor tiempo de quirófano que otras técnicas, por tanto posiblemente más barata.

Histerectomía laparoscópica:

• Las incisiones son de un tamaño muy pequeño (<1,5 cm) y con el tiempo son casi imperceptibles.
• Requiere la inserción de un manipulador uterino. Esto puede no ser posible si el canal vaginal es demasiado estrecho, incluso con el tamaño más pequeño de manipulador.
• Si hay atrofia vaginal, la pared del canal vaginal es más débil y por tanto la inserción del manipulador puede ser más traumática para el tejido, que es más susceptible a pequeñas laceraciones que podrían causar sangrados y requerir reparaciones.
• La recuperación dura unas 2-4 semanas.
• Ingreso en hospital de unos 1-3 días.
• Mayor tiempo de quirófano que la laparotomía, por tanto posiblemente más cara.

Histerectomía vaginal:

• No deja ninguna cicatriz externa visible.
• Si hay atrofia vaginal o el canal vaginal es demasiado estrecho, puede que no sea posible utilizar esta técnica.
• Recuperación de unas 2-4 semanas.
• Ingreso de unos 1-3 días.
• Mayor tiempo de quirófano que la laparotomía, por tanto posiblemente más cara.

Histerectomía laparoscópica robótica:

• Igual que la histerectomía laparoscópica.
• Mayor coste. Algunos seguros médicos no lo cubren.

Histerectomía vaginal asistida laparoscópicamente:

• Mismos factores a tener en cuenta que con la laparoscópica y la vaginal

Importante tener en cuenta que los tiempos de ingreso en hospital y recuperación son aproximados (los que he puesto son los que mencionan varias webs que consulté) y pueden variar de una persona a otra.
En una próxima entrada se hablará más detalladamente del post-operatorio y la recuperación.

Histerectomía: Tipos y elección.

Introducción.

Lo que llamamos "histerectomía" en referencia a la transexualidad FTM normalmente es en realidad una histerectomía total con anexectomía bilateral, también llamada histerectomía total con salpingo-ooforectomía bilateral. Es decir, la extirpación del cérvix, útero, trompas de Falopio, y ovarios.

Sin embargo, por abreviar y porque es la terminología generalmente utilizada en este contexto, a lo largo de esta entrada y las siguientes me referiré a veces a todo ese procedimiento como "histerectomía" simplemente.

Partes del aparato reproductor.

Tipos de histerectomía.

La histerectomía como tal consiste en la extirpación del útero. Según lo que se extirpa se clasifica en parcial, total, y radical.

• Histerectomía parcial, subtotal, o supracervical. Extirpación del útero dejando el cérvix. La incisión del cérvix queda suturada.

HISTERECTOMÍA PARCIAL.
(Porción extirpada en amarillo).

• Histerectomía total. Extirpación del útero junto con el cérvix. La incisión de la cúpula de la vagina queda suturada.

HISTERECTOMÍA TOTAL.
(Porción extirpada en amarillo).

• Histerectomía radical. Extirpación del útero, cérvix, y porción superior de la vagina, además de tejido conjuntivo (parametrio, tejido de soporte) y linfático en algunos casos. Frecuentemente incluye la extirpación de ovarios y trompas de Falopio. La incisión al final de la vagina queda suturada.

HISTERECTOMÍA RADICAL INCLUYENDO ANEXECTOMÍA BILATERAL.
(Porción extirpada en amarillo).

En la histerectomía parcial y total también se pueden extirpar además las trompas de Falopio y ovarios. Esta parte del procedimiento es lo que se denomina anexectomía o salpingo-ooforectomía (bilateral si se extirpan ambos ovarios y trompas de Falopio).

La diferencia entre la histerectomía total con anexectomía bilateral y la histerectomía radical es que en la radical se extirpa parte de la vagina, tejido de soporte, y tejido linfático. Esta última está indicada en casos de cáncer y no es algo que se realice en hombres transexuales sanos.

En hombres transexuales, la intervención realizada generalmente es una extirpación del cérvix y útero (histerectomía total) y de las trompas de Falopio y ovarios (anexectomía bilateral, o salpingo-ooforectomía bilateral). Sin embargo, no tienen por qué hacerse las dos cosas.

HISTERECTOMÍA TOTAL CON ANEXECTOMÍA BILATERAL (SALPINGO-OOFORECTOMÍA BILATERAL).
(Porción extirpada en amarillo).

Elección del tipo de histerectomía.

El tipo de histerectomía depende de las necesidades particulares de cada paciente.

Lo común es una histerectomía total con anexectomía bilateral. Las razones para esto pueden ser:

• Problemas médicos con esos órganos.
• Prevención en caso de antecedentes familiares de cáncer.
• Disforia respecto a ese conjunto de órganos.
• Despreocuparse de revisiones ginecológicas.Esto es sólo posible con la histerectomía total, ya que con la parcial no se extirpa el cérvix y siguen siendo necesarias las revisiones apropiadas.
• Paso previo requerido para la cirugía genital (por la naturaleza del propio procedimiento o como requerimiento del cirujano).
  Si la cirugía genital incluye la extirpación o cierre de la vagina, es necesario extirpar el cérvix y útero porque quedarían inaccesibles.
• Requerimiento para el cambio legal de nombre y sexo en algunos países.

Es posible que se quieran conservar los ovarios, realizándose en ese caso una histerectomía total sin anexectomía. Esto permite:

• Asegurarse de que la menstruación no pueda ocurrir, incluso aunque no se esté en tratamiento con testosterona o se interrumpa el tratamiento.
• Mantener la posibilidad de tener hijos biológicos si se quieren congelar los óvulos pero no puede hacerse antes de la operación (por razones económicas, por ejemplo) (1, 2). Hay que tener en cuenta que la viabilidad de los óvulos puede disminuir con el tiempo si la vascularización de los ovarios se ha visto afectada.
• Mantener la capacidad del cuerpo de producir estrógenos.
  Para alguien en tratamiento con testosterona esto quiere decir que no tendría que tomar un tratamiento hormonal con estrógeno si alguna vez dejara la testosterona a largo plazo.
  De forma similar, alguien que no está en tratamiento con testosterona puede mantener unos niveles normales de hormonas (femeninas) sin necesidad de ningún tratamiento hormonal.
  (El cuerpo necesita hormonas sexuales de un tipo o de otro, si no hubiera ovarios produciendo estrógeno ni tratamiento con testosterona, se necesitaría un tratamiento con estrógeno para mantener la salud).
  De nuevo hay que tener en cuenta que la histerectomía podría afectar la función ovárica a largo plazo (3).

También es posible que quiera mantener el útero pero no los ovarios, realizándose una anexectomía sin histerectomía. Una razón para hacer esto podría ser la presencia de problemas médicos con los ovarios pero no con el útero. Las consecuencias son la pérdida de la fertilidad y de la capacidad de producir estrógeno en cantidades considerables, pero conservando el útero, lo que permitiría un embarazo mediante fertilización in vitro e inseminación artificial junto con el tratamiento hormonal apropiado (4).

ANEXECTOMÍA BILATERAL (SALPINGO-OOFORECTOMÍA BILATERAL) SIN HISTERECTOMÍA.
(Porción extirpada en amarillo).

Además, también es posible combinar esta intervención con una colpectomía o colpocleisis, extirpación/cierre de la vagina.