Menstruación
La
menstruación cesa debido a la anovulación causada por la supresión
del eje hipotalámico-hipofisario producida por la testosterona1.
La menstruación pueda parar tras la primera inyección de
testosterona, sin embargo muchos pacientes pueden tener uno o más
periodos antes de que ocurra la amenorrea completa. Todos los
pacientes deberían ser amenorreicos antes de los cinco meses de
tratamiento2.
Si el sangrado continua pasados cinco meses con una dosis de
testosterona por lo demás adecuada, puede que se necesite realizar
una evaluación ginecológica y posiblemente endocrinológica.
Típicamente se requieren 200 mg de ésteres de testosterona
parenteral cada dos semanas para detener la menstruación. Sin
embargo, los pacientes pueden requerir hasta 100-400 mg cada dos
semanas para alcanzar la amenorrea3.
Si existen dudas sobre si el sangrado continuado se debe a una dosis
insuficiente de testosterona o si es un sangrado patológico, la
causa puede sar clarificada por niveles de testosterona, biopsia
endometrial, y niveles de LH. Aunque los niveles de LH son bastante
variables a lo largo del día, los niveles muy bajos generalmente
indican que la dosis de testosterona es adecuada para suprimir
completamente el eje hipófisis-gonadal y sugiere que el sangrado no
se debe a una testosterona inadecuada. Sin embargo, cuando ocurre en
hombres transgénero con dosis típicas de testosterona que están
experimentando efectos masculinizantes adecuados y tienen una
supresión completa de la menstruación, la no completa supresión de
la LH no indica una necesidad de incrementar la dosis.
Ocasionalmente, especialmente en pacientes con niveles menores de
testosterona en suero, la adición de una progestina como el acetato
de medroxiprogesterona (5 mg a 10 mg) puede ser necesaria para
inducir un cese completo de la menstruación4,5.
Producción gonadal de hormonas
En
hombres trans sin ooforectomía, la testosterona puede no suprimir
completamente los niveles de estradiol, LH, y FSH, incluso con una
dosis adecuada para inducir masculinización satisfatoria y cese de
la menstruación6.
Además, la supresión de la esteroidogénesis gonadal no es el
objetivo ni es necesaria para una masculinización exitosa.
Adicionalmente, unos niveles más altos de estrógeno pueden ser
beneficiosos. Son protectivos contra el acné al disminuir la
producción de seborrea7
y pueden ser más protectivos que la testosterona sola contra la
osteoporosis. La evaluación clínica es más importante que los
valores de laboratorio, y el tratamiento debe ser individualizado8.
Como se ha dicho antes, aunque la supresión completa de LH indica
una dosis de testosterona adecuada, el no suprimir completamente la
LH no indica necesariamente una dosis inadeacuada.
El objetivo del tratamiento es masculinizar con éxito y suprimir la
menstruación, así que la evaluación clínica es primordial.
Otra
aplicación útil de la supresión completa de LH en la práctica
clínica de los autores es la confortación del paciente. Los
hombres transgénero pueden estar impacientes por los efectos
iniciales del tratamiento hormonal y pueden creer erróneamente que
“más es mejor” o que causará una respuesta más rápida. Si un
paciente ha suprimido completamente los niveles de LH, se les puede
asegurar que sus niveles de testosterona están llenando
adecuadamente los receptores en los tejidos hasta donde
razonablemente se puede esperar. Aumentar más la dosis y niveles
séricos es improbable que incremente los efectos clínicos deseados,
pero puede costar efectos secundarios mucho mayores. Esta
confortación puede disminuir la probabilidad de que los pacientes
vayan a decidir aumentar sus dosis a escondidas sin el conocimiento
ni aprobación de su profesional. Sin embargo, mirar los niveles de
LH puede ser caro sobre todo si los pacientes pagan al completo por
el tratamiento, así que se hace menos frecuentemente en hombres
trans que en mujeres trans9.
Desarrollo del clítoris
La
clitoromegalia ocurre y frecuentemente alcanza su ápice entre 1-3
años de tratamiento. Los tamaños generalmente oscilan entre 3-7 cm,
siendo 4-5 cm la media10.
En una minoría esto puede ser suficiente para practicar relaciones
sexuales con penetración con alguien11.
Esto está influido genéticamente, pero algunos médicos recomiendan
utilizar crema de testosterona tópica en el clítoris como auxiliar
para el crecimiento antes de la metoidioplastia (reconstrucción
quirúrgica del clítoris hipertrofiado para parecerse más en
estructura, localización, y función, a un pene)12.
No hay evidencia definitiva para esta práctica, pero anecdóticamente
parece ser efectivo para algunos pacientes. Sin embargo, esta
testosterona es absorbida y debe calcularse en el régimen total del
paciente. Además, una mayor proporción de testosterona absorbida a
través de la piel genital se convertirá en DHT que si se aplica en
otra parte. Esto puede producir una masculinización más fuerte
además de un aumento de efectos adversos. [Algunos
cirujanos también recomiendan la utilización de DHT tópica en el
clítoris con el fin de aumentar el tamaño para la metoidioplastia].
A los pacientes
se les debe informar de que dosis mayores de testosterona parenteral
no han demostrado incrementar el tamaño del clítoris
significantemente comparado con dosis más normales13.
Al igual que otros efectos de los andrógenos, el tiempo y la
génetica parecen ser los determinantes principales.
Un
aumento en la sensibilidad del clítoris y grado de reacción a la
estimulación es esperado y puede preceder a cualquier clitoromegalia
notable. Ocasionalmente los hombres transgénero, especialmente en
las fases inciales del tratamiento con testosterona, han reportado
incomodidad del clítoris. Esto puede deberse a la sensibilidad
aumentada por los efectos hormonales por sí solos, o puede
representar una abrasión o trauma menor por el aumento en actividad
sexual que puede resultar del tratamiento con testosterona, de lo
cual se habla más adelante.
Efectos en el ovario
Tras
el tratamiento androgénico de larga duración los ovarios pueden
desarrollar una morfología de síndrome de ovario poliquístico
(SOP)14,15.
El SOP sin tratar está asociado con un riesgo mayor de cáncer de
endometrio, un aumento incierto en el riesgo de cáncer de mama, y un
posible aumento en el riesgo de cáncer de ovario, así como una
fertilidad disminuida16,17.
Tanto en el SOP como en hombres transgénero tratados con
testosterona hay una supraregulación de los receptores androgénicos
en los ovarios18.
Además de cualquiera de los efectos de la testosterona exógena, una
proporción considerable de hombres transgénero pueden tener
hirsutismo e irregularidades menstruales previas a la iniciación del
tratamiento con testosterona, y hasta la mitad de estos hombres
tienen SOP preexistente19,20.
Esto contrasta con una incidencia de aproximadamente el 6% en la
población general de mujeres adultas21.
Sin embargo, curiosamente, las personas autoidentificadas como
lesbianas tienen una mayor tasa de incidencia que es intermedia entre
la de las mujeres heterosexuales y los hombres transgénero
pre-tratamiento22.
Se
desconoce si el riesgo de cáncer de ovario es mayor, menor, o si no
cambia en los hombres transgénero comparados con la población
general de mujeres. Desafortunadamente no será nunca posible
conocerlo ya que el cáncer de ovario es una enfermedad relativamente
poco común con un riesgo total en la vida de las mujeres de sólo
1/70, siendo la mediana de la edad de aparición 60 años23.
El cáncer de ovario es poco común, la población general de hombres
transgénero es muy pequeña además de relativamente joven, e
incluso dentro de la población de hombres trans muchos pacientes
tienen un riesgo disminuido debido a una ooforectomía previa, por lo
que sería prácticamente imposible hacer el estudio epidemiológico
apropiado para obtener una respuesta definitiva a esa pregunta. Sin
embargo, el cáncer de ovario ha sido reportado en hombres
transgénero (Robert Eads así como otros dos hombres trans
reportados en la bibliografía médica)24.
Lo particularmente preocupante de estos casos es que en los tres,
el tumor ocurrió en hombres trans más jóvenes. Eads tenía 52 años
cuando murió, y ambos casos en la bibliografía fueron reportados en
hombres trans menores de 50 años. Además en ambos casos descritos
en la bibliografía no había antecedentes familiares de cáncer de
ovario presentes. Debido a este riesgo desconocido e incierto, ha
sido recomendado por algunos médicos que los hombres transgénero se
realicen una histerectomía y ooforectomía a los 2-5 años de
empezar el tratamiento androgénico25,26.
Además, esto también puede ser aconsejable porque algunos hombres
trans encuentran difícil o son reacios a acceder a cuidados
ginecológicos apropiados y consistentes.
Otra
ventaja de la ooforectomía es que la dosis de testosterona
frecuentemente puede ser disminuida, a menudo hasta el 50%27.
Sin embrago, hay que tener precaución al disminuir la dosis porque
si se disminuye demasiado puede precipitar síntomas vasomotores28.
No obstante, en hombres trans con ooforectomía los síntomas
vasomotores pueden desarrollarse incluso sin cambios en la dosis de
testosterona. Esto se debe probablemente a la brusca disminución de
estrógenos en circulación. Alterar la vía, dosis, o intervalos de
tratamiento androgénico puede mejorar estos síntomas. Generalmente
no es necesario añadir estrógenos de apoyo tras la ooforectomía
porque igual que los hombres cisgénero, los hombres transgénero
deberían producir algo de estrógeno al aromatizar la testosterona.
Si
se realiza una ooforectomía profiláctica, es importante recordar
que, especialmente en hombres transgénero que tienen un mayor riesgo
de cáncer de ovario (como aquellos con mutaciones de BRCA, cáncer
de ovario de localización específica hereditario, y Síndrome de
Lynch tipo II) la extirpación de los ovarios solos no elimina
completamente el riesgo. En
mujeres cisgénero con alto riesgo de cáncer de ovario, a menudo se
recomienda la extirpación de trompas de Falopio e incluso la
histerectomía total, además de la ooforectomía, ya que el riesgo
de cáncer de trompa de Falopio y de la conexión del útero a la
trompa de Falopio es también mayor. En estos hombres trans con
predisposición congénita al cáncer de ovario, esto puede
utilizarse como justificación para que las aseguradoras cubran los
costes de la cirugía.
Los
hombres trans, como todas las personas con cuerpo “de mujer”,
deberían ser evaluados según sus antecedentes familiares maternos y
paternos de tumores que puedan
indicar síndromes de cáncer hereditarios. Las mutaciones de BRCA1 y
BRCA2 son sugeridas por una prevalencia mayor de tumores
(especialmente en edades tempranas o cuando dos cánceres primarios
se han desarrollado en una sola persona), de la mama (especialmente
en varones), de ovarios, y de páncreas. Las mutaciones de BRCA son
también más prevalentes en ciertos grupos étnicos como los judíos
asquenazí. El síndrome de Lynch tipo II es sugerido por una mayor
prevalencia de cáncer de colon no asociado a poliposis
(especialmente del lado derecho) así como aumento en tumores
endometriales, ováricas, y otras genitourinarias29.
Efectos en el endometrio
Parte
de la incertidumbre sobre el riesgo relativo de cáncer de ovario es
también cierta para la tumor de endometrio en hombres transgénero.
Se sabe que el cáncer de endometrio tiene tres veces más riesgo en
pacientes con SOP30,31.
Se han detectado receptores androgénicos en carcinomas
endometriales32.
Además, los niveles altos de andrógenos séricos están asociados
con un riesgo mayor de hiperplasia del endometrio y cáncer. Sin
embargo, este aumento puede que no se deba directamente a los efectos
androgénicos y que sea debido a los niveles elevados de estrógeno
asociados33.
Se ha visto una prevalencia alta de hiperplasia endometrial en un
pequeño estudio de hombres transgénero sometiéndose a la
histerectomía34.
En
particular, es importante recordar enseñarle a los pacientes que
mantienen su útero que frecuentemente la primera señal de cáncer
de endometrio es sangrado en mujeres post-menopáusicas. Los hombres
trans con cualquier sangrado
tras el cese de la menstruación con tratamiento androgénico
adecuado e ininterrumpido deben
hacerse una biopsia endometrial (y generalmente una ecografía) para
descartar el cáncer de endometrio. Igual
que las mujeres post-menopáusicas, cualquier sangrado en hombres
trans en tratamiento continuo de testosterona en los que ha cesado
previamente la menstruación debe considerarse canceroso
hasta que se demuestre lo contrario.
Aunque la tumor no es la única causa de tales sangrados, debe
descartarse.
Algunas
fuentes recomientan ecografías endometriales cada dos años hasta
que se realiza una histerectomía35.
La testosterona típicamente atrofia el endometrio. Sin embargo, se
ha reportado hiperplasia endometrial en algunos pacientes36.
Cualquier hombre transgénero con un endometrio que no está más
fino en ecografías tras varios meses o más de tratamiento con una
dosis adecuada de testosterona debería hacerse una biopsia
endometrial para evaluar la displasia endometrial y puede que
requiera progesterona para causar el desprendimiento del endometrio.
El sangrado vaginal de la progesterona puede ser desagradable para un
hombre trans, pero deben enfatizarse al paciente las consecuencias y
riesgos del cáncer de endometrio. Sin embargo, se puede hablar del
momento en que ocurrirá dicho sangrado inducido por la progesterona
para que se pueda planificar para un momento en el que sea lo menos
perturbador para él.
Efectos en el útero
Con el cese de la menstruación, algunos hombres trans que previamente sufrieron de dismenorrea pueden experimentar una mejoría de los síntomas cuando la menstruación finalmente cesa. Además, hay evidencia de que el metabolismo de la prostaglandina puede ser aumentado en hombres trans tratados hormonalmente. La enzima metobolizadora de la prostaglandina encontrada en el miometrio, la 15-hidroxi-prostaglandina dehidrogenasa (PGDH), es considerablemente supraregulada por la administración de testosterona en hombres transgénero37.Revisiones del cérvix
Huelga
decir que cualquier paciente con
un útero/cérvix debería idealmente tener exámenes pélvicos
anuales con citología. La única excepción a esto es en pacientes
mayores de 30 años con tres citologías consecutivas normales, o
prueba negativa de Papanicolaou y VPH, tal y como indican las pautas
de 2003 del ACOG38.
Algunos hombres transgénero nunca han tenido sexo con penetración
vaginal y pueden por tanto tener un menor riesgo de cáncer de cérvix
debido a la exposición mínima o inexistente del epitelio cervical
al virus del papiloma humano. En esta población puede ser también
razonable realizar citologías vaginales sólo cada tres años39.
Sin embargo, incluso si no se requiere una citología vaginal, el
ACOG aún así recomienda exámenes pélvicos anuales para cualquier
persona adulta con cuerpo “de mujer”. Esta necesidad de
revisiones debe enfatizarse a hombres trans que han sido típicamente
reacios a buscar cuidados ginecológicos apropiados. Sin embargo, una
adhesión rígida a estas pautas para pacientes que sufren de
malestar físico o emocional considerable con los exámenes puede
tener un efecto contrario al deseado. Debe recordarse que el objetivo
es preservar la salud y bienestar del paciente. Una citología
vaginal y examen pélvico realizados regularmente cada 2-3 años es
mucho más superior que no hacer ninguna examinación preventiva en
absoluto.
Los
profesionales que no pueden proporcionar revisiones ginecológicas
deben asistir a los pacientes refiriéndolos a profesionales
sensibles en su área. Estas derivaciones deben hablarse de antemano
con el profesional ginecológico para segurarse de que el profesional
y su equipo se sienten cómodos proporcionando cuidados a hombres
transgénero y que tendrán en cuenta sus necesidades individuales.
Efectos en la vagina
Especialmente
tras la ooforectomía, los hombres transgénero pueden experimentar
atrofia vaginal y sequedad, lo cual puede resultar en disparenuria
para aquellos pacientes que desean recibir penetración vaginal. Esto
puede a veces aliviarse igual que en mujeres post-menopáusicas con
estrógeno tópico vaginal. También igual que en las mujeres
menopáusicas, este estrógeno es absorbido sistémicamente. Sin
embargo, dependiendo de la formulación y dosis, esta cantidad es
mucho menor que la de los estrógenos orales prescritos para el
tratamiento de reemplazo hormonal de mujeres post-menopáusicas (el
cual es aún menor que los niveles normalmente encontrados en mujeres
en edad reproductiva)40.
Es improbable que esto represente un problema considerable,
especialmente en hombres trans que ya han alcanzado una transición
hormonal satisfatoria, pero sí que conlleva los riesgos y beneficios
de cualquier tratamiento con
estrógenos.
Efectos en la mama
Algunos
hombres transgénero reportan una disminución en el tamaño del
pecho con el tratamiento androgénico. Sin embargo, no se encontraron
cambios histológicos cuando esto se estudió, y se debe
probablemente a una pérdida de grasa en el pecho41.
Aunque
no haya alteraciones ultraestructurales en el tejido mamario, hay
evidencia de cambios bioquímicos tras el tratamiento androgénico a
largo plazo. La mama femenina, después de la próstata, es el tejido
con más concentración de antígeno prostático específico (PSA)42.
(Originalmente llamado prostático “específico” porque análisis
más antiguos y menos sensibles sólo detectaban PSA en la próstata,
que tiene concentraciones órdenes de magnitud mayores que otros
tejidos). Los niveles de PSA aumentan hasta veinte veces tras un
tratamiento androgénico prolongado en hombres trans, pero disminuyen
sobre la mitad tras la mastectomía, histerectomía, y ooforectomía.
El tejido mamario es probablemente la fuente de niveles altos de PSA
en hombres transgénero tratados hormonalmente comparados con mujeres
cisgénero. Se ha sugerido que el tejido mamario residual (incluyendo
el pezón) es la fuente de estos niveles persistentemente elevados de
PSA en hombres transgénero operados43.
Además, en mujeres con cáncer de mama, algunos estudios señalan
niveles altos de PSA en tejido como un indicador de prognóstico
positivo, aunque esto sigue siendo controvertido44.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que incluso aunque los niveles
séricos en hombres trans tratados hormonalmente están
considerablemente elevados comparados con los niveles iniciales, los
niveles de PSA en hombres trans se mantienen considerablemente más
bajos que aquellos en hombres cisgénero. Los niveles de PSA en
hombres cisgénero se reportan en nanogramos/mL,
mientras que los niveles elevados encontrados en hombres trans están
en el rango de 35-45 picogramos/mL45.
El
riesgo de cáncer de mama es probablemente considerablemente menor en
la población de hombres transgénero simplemente porque muchos
hombres trans se someten a mastectomías bilaterales que disminuyen
(pero no eliminan) la cantidad de tejido mamario en el que pueden
potencialmente desarrollarse tumores. Además, el efecto de la
testosterona puede que sea protectivo en contraste con el efecto
estimulante del estrógeno y progesterona en el tejido mamario. La
testosterona puede que también tenga efectos apoptóticos y
antiproligerativos en muchos pero no todos los cultivos celulares de
cáncer de mama46.
Adicionalmente, en mujeres son SOP (que tienen niveles más altos de
andrógenos libres), la incidencia de cáncer de mama no es mayor (y
puede que sea menor) que en la población general de mujeres47.
Un estudio observacional retrospectivo sobre la testosterona en
mujeres post-menopáusicas sugirió que la suplementación de
testosterpona puede ser protectiva contra el cáncer de mama incluso
cuando se administra con estrógeno/progestina48.
Sin embargo, ninguna mastectomía puede eliminar completamente todo
el tejido mamario y los pacientes deben entender que su riesgo de
cáncer de mama, aunque mucho menor, no es cero. Debe enfatizarse a
los pacientes que cualquier bulto sospechoso debe ser evaluado por un
profesional de la salud. Además, una parte de la testosterona
administrada se aromatiza a estrógeno. Este estrógeno puede tener
efectos estimulantes en las células de cáncer de mama. Así que
este es otro punto que puede ser presentado como una razón por la
que no tomar dosis de testosterona mayores de las adecuadas, ya que
el exceso de testosterona también puede llevar a niveles mayores de
estrógenos libres.
Los
hombres trans que eligen no someterse a mastectomías deben realizar
autoexámenes de la mama, examinaciones clínicas de la mama, y
mamografías de acuerdo con las pautas apropiadas para su edad y
antecedentes familiares. Igual que con las revisiones ginecológicas,
la máxima general es que las revisiones deben
continuar hasta que el paciente ya no tiene el
órgano revisado.
Función sexual
Los
niveles naturales de testosterona alcanzan un máximo en mujeres
justo antes de la ovulación, lo que puede ser responsible del
incremento en libido que muchas mujeres experimentan a mitad de
ciclo. Los estudios de mujeres con niveles normales altos de
testosterona a lo largo del ciclo menstrual han mostrado más
gratificación sexual y menos depresión que las mujeres con niveles
normales bajos de testosterona49.
Además, numerosos estudios en las cinco últimas décadas sobre la
suplementación con dosis bajas de andrógenos en mujeres
(especialmente mujeres tras ooforectomía) reportan mejorías en el
deseo y gratificación sexual50.
Casi
todos los hombres transgénero reportan una libido considerablemente
aumentada con el tratamiento hormonal. Este es frecuentemente uno de
los primeros cambios notados y es, de muchas formas, comparable al
aumento en deseo sexual experimentado en varones púberes. Sin
embargo, aunque esta libido considerablemente elevada es casi
esperada en los chicos adolescentes, puede ser inesperada e incluso
no bienvenida en varones adultos y maduros. Se puede aliviar parte de
la aflicción que dicho deseo sexual elevado puede producir en los
pacientes asegurándoles que es una respuesta normal. Algunos hombres
trans reportan que este efecto disminuye algo tras varios años de
tratamiento, parecido a los cambios observados con la finalización
de la pubertad normal en varones cisgénero.
Los
pacientes también reportan a veces sentirse cambiados como seres
sexuales, y las relaciones sexuales pueden convertirse en más
intensas y frecuentes. Los pacientes incluso han reportado
ocasionalmente una expansión de sus atracciones sexuales. No es raro
para los pacientes con atracción sexual exclusiva a un sexo reportar
una nueva atracción adicional inesperada al otro sexo51.
Algunas mujeres parejas de hombres trans heterosexuales pueden estar
nerviosas o estresadas si no están preparadas para el considerable
aumento en la libido de su pareja. El asesoramiento incluyendo
orientación anticipatoria puede ser útil para ambos
los pacientes y sus
parejas.
Efectos en el tracto urinario
Además
de los efectos ginecológicos de la testosterona, pueden verse
efectos urológicos. Los músculos del tracto urinario superior,
especialmente el músculo elevador del ano y el esfínter de la
uretra, contienen un gran número de receptores de andrógenos y son
sensibles a esta hormona. Las mujeres con incontinencia urinaria de
esfuerzo (SUI) tienen niveles menores de andrógenos urinarios que
los controles apareados sin incontinencia, y el tratamiento con
andrógenos se ha sugerido como opción terapéutica para estas
mujeres52.
Los estudios urodinámicos han mostrado que los niveles más altos de
andrógenos están relacionados con un mayor volumen residual en la
vejiga, y esto sugiere que los andrógenos puede que estén
involucrados en aumentar la relajación de la vejiga53.
Afortunadamente
el riesgo genitourinario más preocupante del tratamiento con
testosterona no es relevante para los hombres transgénero. La mayor
preocupación para la mayoría de hombres es la posible estimulación
de tumores prostáticas. Los hombres transgénero no tienen que
preocuparse por esto, así que es posible que el tratamiento con
testosterona en hombres transgénero conlleve de hecho menos riesgos
en general que un tratamiento de reemplazo similar en hombres con
hipogonadismo.
Un
caso clínico en la bibliografía describe un paciente que
accidentalmente tomó el doble de la dosis prescrita de testosterona,
que desarrolló disuria y hematuria persistente54.
Tras evaluarlo, se descubrió que tenía hipertrofia de las gándulas
periuretrales, lo cual parecía ser la fuente de sus síntomas. La
biopsia de espécimen de las glándulas mostró una similaridad
extraordinaria al tejido prostático, y se teñía en gran medida
para el antígeno prostático específico. Esto apoya la antigua
hipótesis de que las glándulas periuretrales femeninas son
homólogas a la próstata. Esto sugiere también que se trata de
tejido responsivo al andrógeno y que puede ser positiva o
adversamente afectado por los andrógenos.
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