Efectos musculoesqueléticos de la testosterona

Traducido de Medical Therapy and Health Maintenance for Transgender Men: A Guide For Health Care Providers.

El hueso no es estático. Está constantemente siendo reabsorbido y generado. La osteoporosis resulta cuando la formación ósea ocurre a un ritmo menor que la reabsorción ósea. Los andrógenos y estrógenos ejercen influencias considerables en la densidad mineral ósea (DMO) en ambos sexos. En mujeres adolescentes y premenopáusicas, los niveles mayores de andrógenos están asociados con una DMO mayor^1,2. Las mujeres con síndrome de insensibilidad completa o casi completa a los andrógenos tienen menor masa ósea que pacientes tanto hombres como mujeres, incluso cuando se cumple el reemplazo con estrógenos adecuadamente³. Además, los niveles menores de SHBG (indicanto mayor tesosterona biodisponible) están asociados con una DMO mayor en mujeres premenopáusicas. De forma similar en hombres, una mayor DMO está asociada con niveles mayores de estrógeno en sangre⁴. Adicionalmente, los hombres privados de estrógeno exhiben una mayor evidencia bioquímica de pérdida ósea que cuando se induce una deficiencia de testosterona⁵. Así que aunque naturalmente ocurran en proporciones relativas diferentes, los estrógenos y andrógenos son necesarios tanto en hombres como en mujeres para una salud ósea óptima.

Efectos específicos de las hormonas sexuales esteroides en el hueso

El estrógeno es la hormona sexual predominante que ralentiza la pérdida de hueso (incluso en hombres). Tanto el estrógeno como la testosterona estimulan la formación ósea (especialmente en la pubertad en el caso de la testosterona). En un estudio, la testosterona causó un incremento en el grosor cortical óseo en hombres transgénero, sin embargo esto no se traduce necesariamente en una mayor estabilidad mecánica⁶. Esto es consistente con la evidencia de que la testosterona estimula mientras que los estrógenos reducen la formación de hueso perióstico⁷. En un segundo estudio más reciente en hombres trans demostró que tras dos años de un tratamiento suficiente para elevar los niveles de testosterona a los niveles más altos del rango masculino y suprimir los niveles de estradiol hasta rangos casi menopáusicos, se descubrió un incremento de DMO clínica y estadísticamente significante⁸.

Sin embargo, los efectos específicos de los andrógenos y estrógenos en el hueso han sido difíciles de estudiar. Se ha demostrado en estudios de hombres con hipogonadismo que gran parte del supuesto efecto considerable de la testosterona en los huesos se debe principalmente a la aromatización a estrógenos⁹. Aunque los andrógenos ciertamente ejercen efectos importantes sobre el metabolismo óseo, la magnitud es menor que la de los estrógenos. Por tanto en hombres trans, los efectos de la testosterona en el hueso debe considerarse que son debidos tanto al efecto del andrógeno como a los efectos estrogénicos de la aromatización de la testosterona así como producción ovárica residual.

Efectos hormonales tras ooforectomía

En mujeres menopáusicas (las cuales puede que representen mejor la situación de hombres trans ooforectomizados con sus correspondientes niveles extremadamente bajos de estrógeno sérico) la relación entre niveles de andrógenos y DMO es menos evidente. Algunos estudios de mujeres postmenopáusicas muestran un efecto protectivo de unos niveles mayores de andrógenos, mientras que otros no muestran ningún efecto. Esta falta de protección ante la osteoporosis puede que se deba sin embargo a los niveles menores de estrógeno más que a los diferentes niveles de testosterona. En mujeres con osteoporosis tratadas hormonalmente, el tratamiento combinado de estrógeno y andrógenos ha mostrado ser más efectivo que el tratamiento estrogénico solo¹⁰. En mujeres cisgénero, los andrógenos por tanto puede que tengan un efecto protectivo en la presencia de suficiente estrógeno, pero puede que sean insuficientes por sí solos. Sin embargo, esta comparación puede no ser completamente directa ya que hay algo de evidencia de que los hombres transgénero, incluso antes del tratamiento hormonal, tienden a tener una estructura corporal más masculina lo cual puede que represente diferencias preexistentes en el entorno hormonal¹¹.

Sin embargo, la idea de que la testosterona es protectiva en la presencia de suficientes estrógenos es apoyada por un estudio de hombres trans post-ooforectomía, el cual demostró que la testosterona sola era insuficiente para retrasar completamente la pérdida ósea. En este estudio los investigadores demostraron que los niveles elevados de LH estaban correlacionados con una DMO menor. Esto sugiere que la LH puede que sea un indicador útil de la idoneidad del reemplazo hormonal en hombres trans post-ooforectomía, con niveles elevados de LH indicando un mayor riesgo de osteoporosis¹².

En conjunto, la investigación actual sugiere que antes de la ooforectomía en un medio con niveles mayores de estrógeno, la testosterona puede que tenga efectos protectivos. Estos efectos puede que disminuyan tras la esterilización cuando los niveles de estrógenos pueden caer precipitadamente.

Suplementación estrogénica

Los hombres transgénero que han sido ooforectomizados deben continuar algún tipo de tratamiento hormonal para prevenir la osteoporosis prematura. La suplementación con estrógenos no debería ser teóricamente necesaria en hombres trans normales para la prevención de la osteoporosis porque parte de la testosterona administrada se aromatiza a estrógeno lo suficiente para mantener los huesos (igual que en hombres cisgénero)¹³. Sin embargo, si se detecta una pérdida ósea acelerada en hombres trans post-ooforectomía, una dosis baja de estrógenos puede ser una de las formas posibles de ralentizar tal pérdida. Sin embargo, igual que en las mujeres cisgénero, el tratamiento estrogénico conlleva riesgos que deben considerarse al elegir el tratamiento. Igual que en las mujeres postmenopáusicas, si la única indicación para una suplementación estrogénica es la pérdida ósea, otros tratamientos como los bifosfonatos puede que tengan un perfil superior de riesgos y beneficios. Si se prescribe reemplazo estrogénico, se prefiere el tratamiento transdérmico porque los estrógenos orales producen una elevación considerable de SHBG y por tanto reducen los niveles de andrógenos libres^14,15. Una suplementación diaria con calcio es probablemente una buena idea para la mayoría de hombres trans igual que lo es para la mayoría de mujeres cisgénero, pero es incluso más importante tras la ooforectomía. La suplementación con vitamina D puede también ser beneficiosa para muchos hombres trans.

Monitorización

Algunos médicos proponen una densiometría ósea (DEXA) cuando se realiza la ooforectomía y después periódicamente para diagnosticar la osteoporosis en la etapa presintomática cuando es más fácilmente tratada¹⁶. Sin embargo, los profesionales deben tener en cuenta el coste ya que muchos hombres trans pagan al completo por la asistencia médica de su transición. (En 2005, el coste de una densiometría ósea en EE.UU. variaba entre 150-400$, dependiendo del centro).

Efectos musculares

Además de la relación entre una disminución en la DMO y la probabilidad de algunos de los resultados adversos de la osteoporosis (fracturas por caídas en los ancianos), puede que haya un efecto adicional debido a la pérdida de masa muscular en la menopausia. Los pacientes ancianos con menor fuerza muscular pueden ser más propensos a las caídas. Adicionalmente, la carga que el músculo ejerce en el hueso tiene un efecto considerable (si no mayor) en la DMO que la carga gravitacional¹⁷. Así que la masa muscular ganada con el tratamiento con testosterona en hombres transgénero puede que sea de por sí protectiva. Por tanto se debe fomentar la práctica del entrenamiento de fuerza porque puede que tenga efectos protectivos considerables contra la pérdida de DMO, además de los beneficios generales para la salud y el efecto de producir una complexión corporal más masculina.

Referencias:

1Kearns A, and Khosla S. “Potential anabolic effects of androgens on bone.” Mayo Clin Proc. 79(suppl):S14-S18. 2004.

2Zborowski J, et al. “Bone mineral density, androgens, and the polycystic ovary: the complex and controversial issue of androgenic influence in female bone.” J Clin Endo Metab. 85:3496-3406. 2000.

3Marcus R, et al. “The contribution of testosterone to skeletal development and maintenance: Lessons learned from the androgen insensitivity syndrome.” J Clin Endo Metab. 85(3):1032-1037. 2000.

4Khosla S, and Bilezikian J. “The role of estrogens in men and androgens in women.” Endocrin Metab Clin N Am. 32:195-218. 2003.

5Orwoll E. “Androgens: Basic biology and clinical implications.” Calcif Tissue Int. 69:185-188. 2001.

6Ruetsche A, et al. “Cortical and trabecular bone mineral density in transsexuals after long-term cross-sex hormonal treatment: a cross-sectional study.” Osteoporos Int. 2004 Oct 16. http://www.springerlink.com/index/10.1007/s00198-004-1754-7

7Orwoll E. “Androgens: Basic biology and clinical implications.” Calcif Tissue Int. 69:185-188. 2001.

8Turner A, et al. “Testosterone increases bone mineral density in female-to-male transsexuals: a case series of 15 subjects.” Clin Endocrinol (Oxf). 61(5):560-6. 2004.

9Orwoll E. “Androgens: Basic biology and clinical implications.” Calcif Tissue Int. 69:185-188. 2001.

10Notelovitz, M. “Androgen effects on bone and muscle.” Fertility and Sterility. 77(suppl 4):S34-S41. 2002.

11Bosinski H, et al. “Anthropometrical measurements and androgen levels in males, females, and hormonally untreated female-to-male transsexuals.” Archives of Sexual Behav. 26(2):143-157. 1997.

12van Kesteren P, et al. “Long-term follow-up of bone mineral density and bone metabolism in transsexuals treated with cross-sex hormones.” Clin Endocrin. 48(3):347-54. 1998.

13Tangpricha V, et al. “Endocrinologic treatment of gender identity disorders.” Endocr Pract. 9(1):12-21. 2003.

14Vihma V, et al. “Differential effects of oral and transdermal estradiol treatment on circulating estradiol fatty acid ester concentrations in postmenopausal women.” J Clin Endo Metab. 88(2):588-593. 2003.

15Vehkavaara S, et al. “Differential effects of oral and transdermal estrogen replacement therapy on endothelial function in postmenopausal women.” Circulation. 102(22):2687-2693.

16Moore E, et al. “Endocrine treatment of transsexual people: a review of treatment regimens, outcomes, and adverse effects.” J Clin Endo Metab. 88(8):3467-73. 2003.

17Notelovitz, M. “Androgen effects on bone and muscle.” Fertility and Sterility. 77(suppl 4):S34-S41. 2002.