Efectos en los eritrocitos
La
policitemia en hombres trans se debe generalmente a una
superproducción en la médula ósea estimulada por niveles altos de
testosterona sérica. La testosterona incrementa la producción renal
de eritropoyetina, la cual as su vez induce un incremento en la
producción en la médula de glóbulos rojos. Este efecto estimulante
en la producción de glóbulos rojos inducido por la eritropoyetina
es la razón por la que la testosterona era utilizada antes de la
llegada de la epoetina alfa (y a veces incluso actualmente) para
tratar la anemia por fallo de la médula ósea1.
El
nivel de hematocrito de un hombre transgénero debe solo juzgarse
como alto al compararlo con niveles normales para hombres.
Aunque los niveles varían con la altitud, el hematocrito normal para
hombres es normalmente 40.7-50.3% (los niveles normales para mujeres
son 36.6-44.3%). Sin embargo, no todos los hombres trans alcanzan un
rango normal de hematocrito para hombres, así que la evaluación de
anemia debería ponerse en marcha solamente por un nivel de
hematocrino menor que lo normal para mujeres, o una reducción
significante del nivel previo estable del paciente.
La
policitemia es una preocupación mayor para hombres trans más
mayores, ya que la tendencia a la policitemia empeora con la edad.
Además, las consecuencias adversas de la policitemia son más
preocupantes en los ancianos. Una mayor viscosidad de la sangre
producida por la policitemia es más probable que cause resultados
negativos en pacientes con enfermedades vasculares preexistentes,
encontradas más frecuentemente en poblaciones de mayor edad. La
policitemia severa predispone a la trombosis tanto venosa como
arterial. Un tratamiento con dosis baja de aspirina puede que
disminuya el riesgo2.
La
policitema se ve más frecuentemente en pacientes recibiendo
testosterona parenteral (predominantemente ésteres inyectados pero
en menor grado también con pellets). Se debe probablemente al pico
alto de nivel máximo de testosterona (especialmente en los pocos
días tras una inyección intramuscular), en lugar de los niveles más
consistentes pero más bajos producidos por la testosterona oral,
bucal, o transdérmica3,4,5.
Esta complicación puede que se mejore al cambiar a los pacientes a
una formulación alternativa no parenteral de testosterona, o al
disminuir tanto la dosis como el intervalo de la testosterona
inyectable. Disminuir la dosis e incrementar la frecuencia disminuye
los picos de niveles máximos de testosterona sin disminuir la dosis
total de testosterona administrada. Por ejemplo, 200 mg de cipionato
de testosterona cada dos semanas podrían cambiarse por 100 mg
semanales. Con una administración más frecuente y dosis menores,
los niveles máximos y mínimos varían menos de los niveles normales
pero el área bajo la curva debería ser aproximadamente equivalente.
Sin embargo, si los ajustes a la dosis no son posibles o efectivos,
el tratamiento tradicional para policitemia mediante flebotomía
programada puede ayudar.
Aunque
el hematocrito aumenta, no hay una diferencia estadísticamente
significante en hierro plasmático, capacidad total de fijación del
hierro, y ferritina sérica, detectada en hombres trans antes y
después del tratamiento androgénico6.
Efectos en los leucocitos
Además
del efecto estimulante en los glóbulos rojos, la testosterona
también incrementa la granulopoyesis. En un estudio de hombres trans
tratados con testosterona hubo incrementos estadísticamente
significantes en el conteo de granulocitos así como lactoferrina
(una protenía transferrina liberada por los neutrófilos)7.
Aunque estadísticamente significante, esto supuso una diferencia que
sería clínicamente insignificante en hombres trans sanos. Sin
embargo, aunque los cambios pequeños en el conteo de leucocitos
pueden ser clínicamente insignificantes, hay evidencia de que
ocurren alteraciones a nivel celular en los receptores androgénicos
y por tanto en la función celular que puede que sean clínicamente
significantes. Se teoriza que algunas de las alteraciones
relacionadas con el sexo en el riesgo de enfermedades inflamatorias
(incluyendo la enfermedad cardiovascular aterosclerótica) puede que
se deban a una alteración en la función leucocitaria. En un
elegante estudio sobre los efectos de los andógenos endógenos y
exógenos en la función leucocitaria comparando hombres trans,
hombres con hipogonadismo, leucocitos genéticamente de mujer
injertados en médula ósea de hombres receptores de transplantes, y
hombres normales, se demostró una diferencia notable entre los
efectos de los andrógenos exógenos comparados con los endógenos en
la expresión de los receptores androgénicos en leucocitos tanto de
hombres como de mujeres. Es decir, los leucocitos tanto de hombres
como de mujeres tienen una mayor expresión de receptores
androgénicos con andrógenos endógenos, pero ambos tienen una
regulación a la baja de los receptores androgénicos con la
testosterona exógena (ya sea en hombres cisgénero con hipogonadismo
o en hombres transgénero)8.
Efectos en los trombocitos
Las
copias de receptores androgénicos también están presentes en las
plaquetas. En un estudio ex vivo de megacaricitos humanos, el ARNm de
los receptores androgénicos era supreregulado por concentraciones
bajas de testosterona, pero suprimido por concentraciones mayores de
testosterona9.
Efectos en el sistema de coagulación
La
testosterona aumenta los efectos anticoagulatnes de la warfarina.
Suprime los factores de coagulación II, V, VII, y X10.
Los pacientes que requieren anticoagulación simultánea puede que
necesiten dosis menores de warfarina. Adicionalmente, con el
tratamiento con warfarina se deben evitar las inyecciones
intramusculares.
Referencias:
1Gardner
F. “Anabolic steroids in aplastic anemia.” Acta Endocrinol Suppl
(Copenh). 271:87-96. 1985.
2Landolfi
R, et
al. “Efficacy and safety of low-dose aspirin in polycythemia
vera.” NEJM. 350:114-124. 2004.
3Gooren
L. “Androgen deficiency in the aging male: benefits and risks of
androgen supplementation.” J Steroid Biochem & Molec Biol.
85:349-355. 2003.
4Rhoden
E, and Morgentaler A. “Risks of testosterone-replacement therapy
and recommendations for monitoring.” NEJM. 350:482-92. 2004.
5Tenover
J. “The androgen deficient aging male: current treatment options.”
Rev in Urol. 5(suppl 1):S22-S28. 2003.
6Rosenmund
A, et al. “Sex-related differences in hematological values.”
Blut. 56:13-17. 1988.
7Rosenmund
A, et al. “Sex-related differences in hematological values.”
Blut. 56:13-17. 1988.
8Sader
A, et al. “Androgen receptor gene expression in leukocytes is
hormonally regulated: implications for gender differences in disease
pathogenesis.” Clin Endo. 62:56-63. 2005.
9Khetawat
G, et al. “Human megakaryocytes and platelets contain the estrogen
receptor beta and androgen receptor (AR): testosterone regulates AR
expression.” Blood. 95(7):2289-2296. 2000.
10Delatestryl
Package Insert. Downloaded 1/4/05.
http://www.delatestryl.com/prescribing_main.htm
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