Tipos de tratamiento
Inyectable
Las
formulaciones de fármacos “depot” (de depósito) se crean
mezclando una sustancia con algo que ralentiza su liberación y
prolonga la acción del fármaco. Los dos ésteres de testosterona
comúnmente inyectados en EE.UU. son el cipionato de testosterona
(Depo-Testosterone®)
y enantato de testosterona (Delatestryl®),
que son casi intercambiables terapéuticamente. El enantato se dice
que es ligeramente mejor con respecto a la liberación constante de
testosterona, pero esto es probablemente de mayor interés para
culturistas que abusan los fármacos a dosis mayores (250-1000
mg/semana) que las dosis de reemplazo utilizadas por hombres
transgénero (50-150 mg/semana). Las dos formulaciones son mezcladas
con diferentes aceites, así que algunos pacientes pueden tolerar una
formulación mejor que la otra. El enantato cuesta más que el
cipionato y es típicamente más prescrito para hombres con
hipogonadismo en EE.UU. El cipionato es más popular en EE.UU que en
ningún sitio (especialmente entre culturistas) y cuesta
aproximadamente 100-125$ por un vial de 10 cc (2000 mg). Dependiendo
de la dosis un vial puede durar entre 3-10 meses, haciendo el
cipionato la opción más barata en general. Al ser de coste
relativamente bajo, el cipionato es frecuentemente preferido por los
hombres transexuales que tienen que tienen que pagar ellos mismos por
la atención médica. Otras formulaciones parenterales existen, pero
son más difíciles de obtener en EE.UU. Por ejemplo, Sustanon®
es una formulación
que mezcla testosteronas de acción más corta y más larga, lo cual
da niveles de liberación de testosterona más continuos, con
inyecciones requeridas sólo cada tres semanas. Una nueva formulación
comercializada de testosterona, Nebido®
[Reandron®]
(undecanoato de testosterona en aceite) proporciona una liberación
de testosterona significativamente mejorada con mucha menos variación
fuera del rango eugonadal y con inyecciones requeridas sólo cuatro
veces al año1.
Sin embargo, cada dosis cuatrimestral requiere una inyección de 4
ml, lo cual puede requerir múltiples inyecciones simultáneas [en
realidad se recomienda aplicar la dosis en una sola inyección en el
glúteo]. Además, Nebido®
es
considerablemente más caro y actualmente no disponible en EE.UU. [ya
si está disponible, comercializado como Aveed®].
Con
el cipionato y enantato, el máximo de los niveles se consigue en 2-5
días tras la inyección, y el retorno a los niveles base después de
10-14 días2.
Los efectos adversos de la testosterona inyectada están
frecuentemente asociados con los altos niveles máximos en los
primeros días tras una inyección. Además, con los ésteres de
testosterona inyectados cada dos o tres semanas, los niveles de
testosterona pueden estar fuera del rango eugonadal entre el 45-55%
del tiempo. Estos cambios considerales en los niveles séricos pueden
resultar en fluctuaciones desagreadables de estado de ánimo,
energía, y función sexual3.
Algunos efectos adversos pueden mejorarse utilizando un intervalo de
dosis menor (cada semana o cada diez días, en lugar de dos veces al
mes)4.
100 mg a la semana dan menores niveles máximos y mínimos que 200 mg
inyectados cada dos semanas, a la vez que mantienen la misma dosis
total de andrógenos. Este beneficio debe ser comparado por el
paciente y profesional con los riesgos y la inconveniencia de
duplicar el número de inyecciones.
La
testosterona inyectada se empieza en un rango de dosis (25-135
mg/semana dependiendo del paciente y médico) y se aumenta basándose
en los efectos clínicos y niveles mínimos5,6.
Si se utilizan dosis menores inicialmente, el ajuste debería
probablemente considerarse más frecuentemente. Después de varios
ciclos, se busca que los niveles mínimos estén alrededor del rango
medio normal eugonadal para hombres de 500 ng/dl. (El rango normal
para un hombre biológico es 290-900 ng/dl). Sin embargo, el objetivo
de la terapia son efectos clínicos, no
unos niveles específicos de laboratorio. Si un hombre transgénero
consigue el cese de la menstruación y una masculinización
satisfatoria con niveles séricos relativamente bajos, un ajuste
aumentando la dosis para alcanzar 500 ng/dl o más no está
justificado.
Con
cualquier terapia parenteral autoadministrada es esencial una técnica
apropiada. Es imperativo para el profesional enseñar esta técnica,
u organizar instrucción del paciente, para evitar complicaciones
prevenibles como infecciones, lesiones nerviosas, dolor, e
inyecciones intravenosas accidentales. Las localizaciones preferidas
son el músculo dorsogluteal, ventrogluteal, o músculo vasto
lateral, ya que acomodan fácilmente inyecciones de 1-4 ml. Se debe
enserñar a los pacientes el método z-track o el método de la
burbuja de aire para disminuir filtraciones. Hay algo de evidencia de
que el método de la burbuja de aire podría ser superior7.
Adicionalmente, si los pacientes se están autoinyectando, el método
de la burbuja de aire puede ser más fácil de realizar. Existen
varias páginas web excelentes con información instructiva para
hombres transgénero sobre las autoinyecciones. Sin embargo, esto
debería ser complementario a la instrucción y preferentemente
observación inicial directa para asegurar que los pacientes están
utilizando una técnica adecuada
(http://www.forge-forward.org/handouts/injection.pdf).
Los profesionales deben también evaluar cómo se están deshaciendo
los pacientes de las agujas. Las leyes locales y estatales sobre la
eliminación de material punzante/cortante varían. En caso de duda,
los departamentos de obras públicas o saneamiento pueden ofrecer
orientación. Algunos hospitales y farmacias tienen programas de
retorno de material punzante. Además, hay compañías comerciales
que proporcionan servicios relativamente baratos en los que los
pacientes compran un envase para depositar las agujas y lo envían a
la compañía cuando está lleno.
En España las inyecciones disponibles son:
-Undecanoato de testosterona (Reandron). 1000 mg, cada 10-14 semanas.
-Cipionato de testosterona (Textex Prolongatum). 100 mg o 250 mg, cada 2-4 semanas el de 250 mg.
-Propionato de testosterona (Testex). 25 mg. No se suele utilizar porque requiere inyecciones más frecuentes al ser una dosis menor y de acción más rápida.
En España las inyecciones disponibles son:
-Undecanoato de testosterona (Reandron). 1000 mg, cada 10-14 semanas.
-Cipionato de testosterona (Textex Prolongatum). 100 mg o 250 mg, cada 2-4 semanas el de 250 mg.
-Propionato de testosterona (Testex). 25 mg. No se suele utilizar porque requiere inyecciones más frecuentes al ser una dosis menor y de acción más rápida.
Transdérmico
Hay
disponibles tanto parches como geles de testosterona. Ambos se
aproximan a los niveles fisiológicos de testosterona mejor que los
máximos y mínimos asociados con la inyección de ésteres de
testosterona. Ambos pueden causar irritación local de la piel, sin
embargo este efecto es mucho más pronunciado con los parches (en
aproximadamente dos de cada tres pacientes) debido a las sustancias
que incrementan la absorción transdérmica, que con el gel
(aproximadamente 1/20 pacientes)8.
Ambos también tienen un riesgo de exposición involuntaria a otras
personas que entran en contacto con la piel del paciente. Esto es
probablemente más importante para pacientes cuyas compañeras
íntimas están embarazadas o considerando el embarazo, o aquellos
que son padres de niños pequeños, ya que estos dos grupos son más
vulnerables a los efectos masculinizantes de los andrógenos. Los
casos clínicos de virilización significante de niños pequeños
tras la exposición a preparaciones tópicas de andrógenos (tanto
productos de prescripción como “suplementos”) utilizados por sus
cuidadores demuestran el riesgo muy real de transferencia
interpersonal9.
Adicionalmente, un estudio no publicado citado en la bibliografía de
los fabricantes de AndroGel®
(Unimed Pharmaceuticals) reportó que las parejas de hombres
utilizando 10 mg/día de AndroGel®
tenían niveles séricos de testosterona superiores al doble de los
niveles base tras quince minutos de contacto vigoroso piel con piel
2-12 horas tras la aplicación de AndroGel®
en sus parejas. Esta transferencia fue completamente eliminada al
cubrir el área de aplicación con una camiseta10.
Las
dosis absorbidas tanto de los parches como del gel están
generalmente en el rango de 5-10 mg/día. Desafortunadamente, en
algunos pacientes ocurre una absorción inadecuada11.
Esto puede hacer la testosterona transdérmica menos efectiva,
especialmente durante los primeros años de tratamiento hormonal. Sin
embargo, estas preparaciones pueden ser útiles durante el
tratamiento de mantenimiento cuando ya ha ocurrido una
masculinización adecuada, o en pacientes post-ooforectomía que
frecuentemente requieren menos andrógenos en general12,13.
El
gel de testosterona se absorbe rápidamente cuando es aplicado y
produce un depósito temporal en la piel que se difunde a la
circulación, alcanzando un máximo a las cuatro horas y descendiendo
lentamente a lo largo del resto del día. Se alcanza un estado
estable en cuestión de días14.
El coste es de unos 160-210$/mes en EE.UU. La dosis típica es de
2.5-10 g de gel al 1% aplicado diariamente, pero debe ser
individualizada para cada paciente15.
Cada gramo de gel al 1% contiene 10 mg de testosterona, de la cual
sólo un 9-14% se absorbe16.
Así que si se aplican 5 g de gel diariamente, un 9-14% de los 50 mg
(4.5-7 mg) debería estar disponibles sistémicamente. Los genitales
deben ser evitados al aplicar el gel de testosterona porque una mayor
proporción de la testosterona aplicada a la piel genital es
convertida a DHT. Aplicar el gel sobre un área mayor puede producir
un incremento entre pequeño y moderado en la absorción total y los
niveles medios de andrógenos séricos, comparado con la aplicación
sobre un área más pequeña17.
Debido
al riesgo de transferencia interpersonal, se debe enfatizar el lavado
de manos consistente tras el uso, y evitar contacto con la piel de
personas vulnerables tras la aplicación del gel. Si ocurre una
exposición involuntaria, el fabricante de AndroGel®
recomienda lavar la zona inmediatamente con agua y jabón. El gel de
testosterona debe aplicarse sólo en una piel limpia e intacta. Debe
evitarse nadar o ducharse durante al menos una hora, pero idealmente
seis horas, tras la aplicación para evitar efectos adversos en la
absorción. Adicionalmente, la piel donde se ha aplicado gel de
testosterona no debe cubrirse con ropa hasta que se haya secado
completamente18.
Dos
formulaciones comerciales están diponibles en EE.UU, AndroGel®
y Testim®. Un
solo estudio pequeño reportó unos niveles séricos y una
biodisponibilidad de testosterona algo mayores con el Testim®
al compararlo con el AndroGel®19.
Sin embargo, la trascendencia clínica de esto es desconocida, y
ambas formulaciones se utilizan con éxito.
Los
parches (de 2.5 y 5 mg) difunden la testosterona lentamente a través
de la piel, y se cambian a diario. El coste es de unos 120-200$/mes
en EE.UU. Las dosis varían entre 2.5-7.5 mg diarios20.
Por la irritación de la piel, es probablmente más importante con
los parches que con el gel la rotación de los sitios donde se
aplica. La irritación es más severa cuando los parches se aplican
sobre protuberancias de huesos o áreas que están expuestas a
presión prolongada21.
Un pequeño ensayo abierto demostró que la irritación de la piel
puede aliviarse aplicando una pequeña cantidad de crema de
triamcinolona al 0.1% sobre la zona antes de la aplicación22.
Los pacientes deben tomar precaución para que sus compañeros
íntimos (especialmente mujeres compañeras de cama y niños
pequeños) no estén expuestos involuntariamente a parches
descolocados. Tras la retirada de los parches puede quedar
testosterona residual en la piel temporalmente y la transferencia
puede ocurrir en contacto piel con piel.
En España los parches y geles disponibles son:
-Itnogen 2%.
-Testim 50 mg.
-Testogel 50 mg.
-Testopatch 1,2 mg, 1,8 mg, y 2,4 mg.
En España los parches y geles disponibles son:
-Itnogen 2%.
-Testim 50 mg.
-Testogel 50 mg.
-Testopatch 1,2 mg, 1,8 mg, y 2,4 mg.
Implantes subcutáneo
Los
implantes subcutáneos (pellets) de testosterona eran una de las
formas más efectivas de reemplazo de testosterona en hombres en la
década de 1930. Se insertan varios pellets bajo la piel con un
trocar cada 3-6 meses. Esto debe hacerse en la consulta del médico,
pero es un procedimiento de relativamente poca importancia realizado
bajo anestesia local. La única marca de pellet disponible en EE.UU
es Testopel®
(75 mg), los cuales cuestan 15-20$ cada uno. El kit de trocar vendido
por el fabricante (Bartor) cuesta aproximadamente $150. Otras
formulaciones de pellet están diponibles en EE.UU. a través de
algunas farmacias de fórmulas magistrales, y frecuentemente se
utilizan pellets de hasta 200 mg. La absorción se acerca a cinética
de orden cero independientemente del tamaño del pellet. Tres pellets
de 200 mg son terapéuticamente equivalentes a seis pellets de 100
mg23.
Entre tres y seis pellets de 200 mg (600-1200 mg) deberían
proporcionar niveles de testosterona fisiológicos durante
aproximadamente 4-6 meses, con cada pellet de 100 mg insertado
aportando aproximadamente 0.65 mg de testosterona al día24.
El coste total para los pacientes puede ser mayor que el de la
testosterona inyectable cuando el coste de la visita al médico,
materiales, y procedimiento se incluyen, pero puede ser menos o
comparable al de la transdérmica. Las principales ventajas de los
pellets es que dan un nivel de testosterona en sangre mucho más
constante que las inyecciones, y como mucho requiere atención cuatro
veces al año. Cada inserción está asociada con un nivel máximo
pasajero que dura 1-2 días. Sin embargo, éste no excede el máximo
asociado con cada inyección dos veces al mes de éster de
testosterona25.
Puede darse dolor o irritación local y ocasionalmente los pellets
pueden salirse26.
Este procedimiento es realizado por algunos ginecólogos (los pellets
se insertan de la misma forma que los pellets de estradiol). Los
profesionales no familiarizados con este procedimiento pueden querer
referir a los pacientes a un ginecólogo que sí esté familiarizado
con ello. Además de la inserción periódica de pellets, los hombres
transgénero pueden beneficiarse de una relación establecida con un
ginecólogo sensible a sus necesidades médicas, que puede ayudar a
mejorar el cumplimiento de exámenes ginecológicos. La mayor
desventaja de los pellets de testosterona es que si surge una
necesidad urgente de cese de la testosterona, es difícil revertirlo
y requiere un procedimiento invasivo.
No comercializado en España.
No comercializado en España.
Oral
La
testosteorna oral es rápidamente absorbida y desviada al hígado a
través de la circulación portal. Esta testosterona es rápidamente
degradada por el hígado y resulta en una cantidad mínima de
andrógenos alcanzando la circulación sistémica. Además estos
altos niveles alcanzando el hígado pueden también incrementar la
probabilidad de algunos de los potenciales efectos adversos de la
testosterona, incluyendo niveles menores de SHBG, hepatotoxicidad, y
niveles menores de HDL. La esterificación de la testosterona o
adición de ácidos grasos reduce el metabolismo de primer paso del
hígado, así que las formulaciones orales son generalmente
modificadas de esta forma27.
Además, si se toma con ácidos grasos, el metabolismo de primer paso
se reduce lo cual resulta en mayores niveles en suero.
Los
andrógenos 17-alquil (danazol, fluoximesterona, oxandrolona) son por
naturaleza hepatotóxicos y deben ser evitados28.
La más segura de las formulaciones orales es Andriol®
(undecanoato de testosterona). Este fármaco evita significativamente
el metabolismo de primer paso y gran parte de la hepatotoxicidad de
la testosterona oral al ser preferencialmente absorbida
linfáticamente debido a la adición de una cadena larga alifática29.
Desafortunadamente, el undecanoato de testosterona no está
actualmente disponible en EE.UU [actualmente si está disponible
como inyectable, Aveed®],
pero está licenciado en Canadá y Europa. Por esta razón, la
testosterona oral no es frecuentemente utilizada en los Estados
Unidos. Los niveles en suero de testosterona son diez veces mayores
cuando se toma undecanoato de testosterona con alimentos grasos
comparado con cuando se toma en ayunas30.
Por tanto, se debe decir a los pacientes que tomen el fármaco con
comida (preferentemente con algo de grasa) para alcanzar los mejores
efectos posibles. El incumplimiento de esta instrucción puede causar
niveles de testosterona subterapéuticos y masculinización
inadecuada.
La
testosterona oral proporciona menos fluctuación en los niveles en
suero que la inyectada, sin embargo el efecto de primer paso en el
hígado puede resultar en niveles de testosterona demasiado bajos
para dar lugar a una masculinización satisfatoria y suprimir la
menstruación31.
Además de niveles más bajos de testosterona en sangre,
frecuentemente se encuentran niveles relativamente más altos
de DHT con el undecanoato de testosterona32.
La dosis típica de undecanoato de testosterona es 160-240 mg al día
divididos en 2-4 veces al día. El coste es mayor que el de los
inyectables, puede provocar malestar gastrointestinal, y el
cumplimiento del tratamiento puede ser un problema debido a la
necesidad de múltiples dosis al día33.
No comercializado en España.
No comercializado en España.
Sublingual/Bucal
En
2003 la FDA aprobó una forma bucal de testosterona (Striant®).
La testosterona sublingual también puede ser fabricada por algunas
farmacias de fórmulas magistrales. El precio de Striant®
es ligeramente más alto que el de la testosterona transdérmica
(180-210$/mes). La absorción de la testosterona sublingual o bucal a
través de la mucosa oral evita el metabolismo hepático de primer
paso de la testosterona oral, ya que el drenaje venoso de la mucosa
oral va directo a la vena cava superior. Las tabletas de Striant®
pueden causar irritación de las encías, cambios en el gusto, o
dolor de cabeza. Sin embargo, la mayoría de efectos secundarios
disminuyen después de dos semanas. La tableta es “mucoadhesiva”
y se ablanda, pero no se disuelve completamente. Debe retirarse de la
mucosa cuando la siguiente tableta es aplicada. Los niveles de
testosterona alcanzan un máximo en horas y se mantienen en el rango
eugonadal alcanzando un nivel estable a las 24 horas con una dosis
consistente dos veces al día34.
Los niveles de testosterona en suero son reportados por encima del
límite mínimo normal para hombres aproximadamente un 80-100% del
tiempo con Striant®.35,36,37.
La testosterona total aportada es comparable o mayor que la de la
testosterona transdérmica38,39.
Sin embargo, el ajuste de la dosis no es posible con Striant®
(disponible en una sola dosis de 30 mg) para hombres trans que
requieran más o menos testosterona. La diferencia en eficacia y
tolerabilidad en hombres transgénero es desconocida, y los estudios
en hombres cisgénero (no transgénero) pueden no ser generalizables.
No comercializado en España.
No comercializado en España.
Referencias:
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and recommendations for monitoring.” NEJM. 350: 482-92. 2004.
3Gooren
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11Rhoden
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12Tangpricha
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patch and gel.” World J Urol. 21:316-319. 2003.
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http://www.unimed.com/proddisc2.html.
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20Tangpricha
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21Gooren
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Rev in Urol. 5(suppl 1):S22-S28. 2003.
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physiological testosterone levels: Pharmacokinetics study in
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hypogonadal men.” Eur J Endocrinol. 50(1):57-63.
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pharmacokinetic comparison of a novel testosterone buccal system and
a testosterone gel in testosterone deficient men.” Curr Med Res
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39Korbonits
M, et al. “A
comparison of a novel testosterone bioadhesive buccal system,
striant, with a testosterone adhesive patch in hypogonadal males.”
J Clin Endo Metab. 89(5):2039-43. 2004.
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