Efectos cardiovasculares de la testosterona

Traducido de Medical Therapy and Health Maintenance for Transgender Men: A Guide For Health Care Providers.

Frecuentemente se asume que la testosterona produce efectos cardiovasculares adversos porque la gente con mayores niveles de testosterona endógena (hombres) tienen un riesgo mayor de enfermedad cardiovascular temprana que la gente con niveles menores de testosterona endógena (mujeres). Sin embargo, saber si esto es causativo o meramente una correlación es la pregunta importante a lo hora de considerar los riesgos y beneficios del tratamiento con testosterona (tanto en hombres transgéneros como en hombres cisgénero con hipogonadismo). Puede ser que otros dimorfismos sexuales biológicos o diferencias en el entorno y comportamientos sean responsables por los aumentos en morbilidad y mortalidad en hombres cisgénero. De hecho, en los pocos pequeños estudios en la bibliografía sobre varones castrados (principalmente hombres institucionalizados y cantantes castrati castrados antes de la pubertad) no hubo una disminución significativa en la mortalidad por enfermedad cardiovascular al compararlos con varones no castrados¹.

En hombres biológicos, los niveles de testosterona que son o considerablemente por encima o por debajo de lo normal están asociados con un mayor riesgo cardiovascular^2,3. Un solo estudio retrospectivo en la bibliografía sobre 193 hombres trans tratados con testosterona (rango de dos meses a 41 años) por la Clínica de Disforia de Género de Ámsterdam de 1975 a 1994 no mostró ningún incremento en la mortalidad o morbilidad cardiovascular al compararlos con la población general de mujeres holandesas⁴. Sin embargo la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Un efecto perjudicial pequeño o moderado, o incluso ventajoso, es bastante posible, aunque un efecto muy grande es improbable.

En hombres cisgénero, el tratamiento androgénico (especialmente con testosterona oral o con dosis suprafisiológicas) puede afectar adversamente el perfil lipídico de la sangre causando disminuciones de HDL, aumentos de LDL, y aumentos de triglicéridos y niveles de homocisteína. Sin embargo, estos efectos se encuentran menos significante y consistentemente con dosis normales de reemplazo de testosterona y con formulaciones no orales. Los estudios han mostrado incluso disminuciones en LDL o colesterol total con tratamiento de testosterona no oral⁵.

Sin embargo, se desconoce la respuesta definitiva. En hombres transgénero la testosterona puede causar cambios negativos en el perfil lipídico, lo cual es un factor de riesgo conocido para enfermedades cardiovasculares. El tratamiento androgénico, aunque tiende a disminuir la grasa corporal en general, también redistribuye la grasa hacia el patrón típico de obesidad abdominal de varón⁶, lo cual está asociado con peores riesgos cardiovasculares que la grasa almacenada en los glúteos y caderas. El tratamiento hormonal con hormonas del sexo opuesto también está asociado con un incremento en la masa de grasa visceral en hombres transgénero⁷, lo cual es un factor de riesgo conocido para la cardiopatía isquémica. Además, el tratamiento androgénico puede causar un aumento de peso y sensibilidad a la insulina disminuida (empeorando cualquier predisposición para desarrollar diabetes de tipo II)⁸. La administración de andrógenos en hombres transgénero también ha sido asociada con un aumento de homocisteína en plasma, factor de riesgo independiente conocido para la cardiopatía isquémica⁹. La endotelina es un potente vasoconstrictor proinflamatorio asociado con un mayor riesgo de cardiopatía isquémica e hipertensión arterial pulmonar. Los niveles en suero de adiponectina también disminuyen con el uso de testosterona¹⁰. La adiponectina es una hormona segregada por los adipocitos que regula el metabolismo de la glucosa y los lípidos y ejerce un efecto antiinflamatorio en el endotelio vascular. Niveles más altos están asociados con un menor riesgo de cardiopatía isquémica. Un pequeño estudio demostró que la reactividad vascular evaluada por respuesta periférica vascular a un vasodilatador medida por ecografía está disminuida en hombres trans tras tratamiento androgénico¹¹.

Además, los niveles suprafisiológicos de andrógenos (generalmente debido al abuso de esteroides en deportistas) pueden estar asociados con riesgos considerablemente mayores de accidente cerebrovascular e infartos de miocardio incluso en pacientes jóvenes y por lo demás sanos^12,13,14,15. Desafortunadamente, la única bibliografía publicada sobre niveles de andrógenos suprafisiológicos y accidentes vasculares en adultos sanos son casos clínicos. Como se desconoce el denominador que consiste en todos los individuos que abusan esteroides anabólicos, no es posible una determinación significativa de la verdadera incidencia y riesgo relativo. Sin embargo, los más de doce casos publicados de catástrofes vasculares en jóvenes deportistas de lo contrario excepcionalmente sanos que abusan andrógenos sugieren que puede que exista una relación. Así que es fundamental enfatizar a los pacientes que con respecto al tratamiento androgénico, más no es mejor y puede ser considerablemente más arriesgado.

Pero los andrógenos no son necesariamente completamente perjudiciales. De forma aguda la testosterona causa dilatación de las arterias coronarias^16,17, y en hombres con niveles de testosterona dentro del rango fisiológico normal, los niveles más altos pueden de hecho estar asociados con un ligero descenso de enfermedades cardiovasculares¹⁸. En una revisión reciente de 39 artículos en la bibliografía médica estudiando la relación entre niveles de testosterona y cardiopatía isquémica en hombres, ninguno encontró una relación positiva, 23 no encontraron relación, y 16 encontraron una relación entre niveles menores de testosterona sérica e incidencias más altas de cardiopatía isquémica¹⁹. En hombres mayores con hipogonadismo, el reemplazo de testosterona (en dosis comparables a las prescritas a hombres transgénero) no mostró evidencia de incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular²⁰. Además, la disminución de colesterol HDL vista con el tratamiento con testosterona puede que no refleje un incremento real en aterogénesis. Puede ser que esto refleje un transporte opuesto acelerado de colesterol produciento un efecto neto antiaterogénico²¹.

Una hipótesis interesante pero no estudiada es que cualquier aumento en el riesgo de cardiopatía isquémica en hombres transgénero, si está presente, puede que no se deba completamente a la administración de andrógenos, sino que de hecho se deba a un riesgo mayor preexistente conferido por el mismo mecanismo que puede resultar en o estar relacionado con el transexualismo. Se ha sugerido que el trastorno de identidad de género [actualmente disforia de género] FTM se debe a influencias prenatales de andrógenos que dejan huella en el cerebro causando una diferenciación masculina del sistema nervioso central²². También se ha suferido que el efecto de los andrógenos prenatales causa otros dimorfismos sexuales que predisponen a la cardiopatía isquémica²³. Además, los hombres transgénero tienen una incidencia mucho mayor de síndrome de ovario poliquístico (SOP) y la resultante androgenización preexistente^24,25. El SOP por tanto tiene una incidencia mucho mayor de hipertensión, intolerancia a la glucosa, y dislipidemia²⁶. Los propios mecanismos que podrían promover el desarrollo de una identidad de género masculina en hombres trans puede que sean la causa real de cualquier incremento en incidencias de cardiopatía isquémica.

Para el mantenimiento de la salud y las revisiones lo más seguro es probablemente ser conservador y asumir que los hombres transgénero tienen un riesgo cardiovascular mayor que el de una mujer biológica de edad y estado de salud similares, pero probablemente no peor que aquel de un varón de edad y estado de salud similares. Debido a este posible riesgo adicional con el tratamiento androgénico, se hace muy importante mejorar los factores de riesgo cardiovascular modificables. El factor de riesgo modificable más importante para muchos hombres trans es el abuso de tabaco. Sin embargo, dejar de fumar no debería presentarse como un requisito absoluto para el tratamiento hormonal ya que esto no sólo ignora la autonomía del paciente sino que incrementa la probabilidad de que los pacientes sientan la necesidad de ocultar información a los profesionales. Como con cualquier otro paciente, la educación persistente, apoyo, y asistencia, son el mejor camino hacia el objetivo máximo de mejorar el cuidado personal.

Otros factores de riesgo modificables que deben hablarse con los pacientes incluyen: dieta, ejercicio, y control de la hipertensión, hipercolesterolemia, y diabetes. El descubrimiento de hipertensión, hipercolesterolemia, o diabetes debe tratarse como con otros pacientes, y no debe inmediatamente requerir el cese o ni siquiera una disminución significante de la dosis de testosterona. Un médico tratando a un varón cisgénero de mediana edad que desarrolla diabetes no consideraría la privación de testosterona para tratar la enfermedad de su paciente, y esto tampoco debería ser necesariamente el caso con un hombre trans de mediana edad.

Los profesionales pueden tener una ventaja adicional al aconsejar a los hombres transgénero sobre estilos de vida saludables comparado con otros pacientes. Con el alivio después de toda una vida de disforia, los hombres trans pueden despertar un nuevo deseo de mejorar su dieta y ejercicio. Una vez la imagen corporal del paciente se convierte en una que le es más cómoda, puede encontrarse más motivado para mejorar esa imagen. Uno de los autores de este texto tuvo una pérdida de peso sustancial y sostenida de aproximadamente 40 kg tras ser finalmente tratado por su disforia de género.

Referencias:

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5Rhoden E, and Morgentaler A. “Risks of testosterone-replacement therapy and recommendations for monitoring.” NEJM. 350: 482-92. 2004.

6Elbers J, et al. “Changes in fat cell size and in vitro lipolytic activity of abdominal and gluteal adipocytes after a one-year cross-sex hormone administration in transsexuals. ” Metabolism. 48(11):1371-7. 1999.

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8Polderman K, et al. “Induction of insulin resistance by androgens and estrogens.” J Clin Endo Metab. 79(1):265-71. 1994.

9Giltay E, et al. “Effects of sex steroids on plasma total homocysteine levels: A study in transsexual males and females.” J Clin Endo Metab. 83(2):550-553. 1998.

10Armillotta F, et al. “Testosterone decreases adiponectin levels in female to male transexuals.” HBIGDA XIX Symposium. Bologna, Italy. April 6-9, 2005.

11McCredie R, et al. “Vascular reactivity is impaired in genetic females taking high-dose androgens. ” J Am Coll Cardiol. 32(5):1331-5. 1998.

12Nagelberg S, et al. “Cerebrovascular accident associated with testosterone therapy in a 21-year-old hypogonadal man.” NEJM. 314(10) 649-50. 1986.

13Jaillard A, et al. “Venous sinus thrombosis associated with androgens in a healthy young man.” Stroke. 25(1):212-3. 1994.

14Sahraian M, et al. “Androgen-induced cerebral venous sinus thrombosis in a young body builder: Case report.” BMC Neurol. 4(1):22. 2004.

15Madea B, et al. “Medico-legal aspects of doping.” J Clin Forensic Med. 5(1):1-7. 1998.

16Bhasin S. “Effects of testosterone administration on fat distribution, insulin sensitivity, and atherosclerosis progression.” Clin Infectious Disease. 37(S2) S142-9. 2003.

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18English K, et al. “Men with coronary artery disease have lower levels of androgens than men with normal coronary angiograms.” European Heart J. 21:890-894. 2000.

19Wu F, and VonEckardstein A. “Androgens and coronary artery disease.” Endo Reviews. 24(2):183-217. 2003.

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22Gooren L, and Kruijver F. “Androgens and male behavior.” Mol Cell Endocrinol. 198(1-2):31-40. 2002.

23Liu P, et al. “Androgens and cardiovascular disease.” Endo Reviews. 24(3):313-340. 2003.

24Balen A, et al. “Polycystic ovaries are a common finding in untreated female to male transsexuals.” Clin Endo. 38(3):325-9. 1993.

25Futterweit W. “Endocrine therapy of transsexualism and potential complications of long-term treatment.” Arch Sexual Behav. 27(2):209-226. 1998.

26Ehrmann, D. “Polycystic Ovary Syndrome.” NEJM. 352:1223-36. 2005.