Hormonas esteroides y metabolismo

El siguiente texto es un breve resumen sobre las hormonas sexuales y su metabolismo.

Traducido de Medical Therapy and Health Maintenance for Transgender Men: A Guide For Health Care Providers.

Hormona esteroide

Las hormonas esteroides son derivados del colesterol. Incluyen los esteroides sexuales (estrógeno, progesterona, testosterona), glucocorticoides (cort,isol, prednisona, hidrocortisona), y mineralcorticoides (aldosterona).

Andrógenos

La definición clásica de andrógeno es simplemente una sustancia que estimula el crecimiento del aparato reproductor masculino. Sin embargo, en general el término andrógeno se utiliza para referirse a los esteroides sexuales, ya sean sintéticos o naturales, que ejercen sus efectos principalmente en el receptor androgénico.

Los andrógenos tienen dos efectos principales: anabólicos y androgénicos. Los efectos androgénicos producen las características sexuales típicas del varón. Los efectos anabólicos resultan principalmente en la estimulación del crecimiento óseo y muscular, así como cambios metabólicos. Aunque que la testosterona ejerce ambos efectos, ciertos andrógenos sintéticos tienen diferentes efectos relativos anabólicos y androgénicos.

La mayoría de los andrógenos en la sangre se unen a proteínas, sobre todo a la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHGB), con el resto uniéndose principalmente a la albúmina. Sólo un 1-2% son andrógenos “libres” sin unir. Los andrógenos unidos a la SHGB no están biodisponibles para ejercer efectos androgénicos o anabólicos, ni son vulnerables al metabolismo¹. En individuos con niveles altos de SHGB como las mujeres cisgénero (no transgénero), el nivel de andrógenos libres es menor, pero las hormonas tienen una semivida mayor². En cambio, en un individuo con niveles más bajos de SHBG hay más andrógenos biodisponibles, sin embargo, el metabolismo y su destrucción ocurren más rápidamente. Normalmente las mujeres tienen niveles de SHBG circulante aproximadamente dos veces mayores que los hombres.

El nivel de SHBG sube por: el estrógeno (especialmente estrógenos orales), y la hormona tiroide. El nivel de SHBG baja por: obesidad, testosterona, niveles altos de hormona del crecimiento, niveles altos de insulina, y niveles altos de glucocortidoides³. Adicionalmente, la unión de la testosterona a la SHBG varía entre individuos. Así que dos pacientes con niveles similares de SHBG y andrógenos totales en suero pueden tener diferentes efectos androgénicos relativos a nivel de tejidos⁴.

Metabolismo de la testosterona

Una vez que la testosterona ha sido metabolizada en el hígado, un 90% se excreta en la orina⁵.

La DHT es 5-10 veces más potente que la testosterona. En las mujeres, la DHT está más unida a las proteínas, con sólo un 0,5% existiendo como DHT libre. La testosterona está más biodisponible con aproximadamente un 1,4% sin unir⁶.

Las distintas acciones de los andrógenos en diferentes tejidos no son el resultado de receptores androgénicos diferentes, sino por los diferentes niveles de actividad de la aromatasa y la 5-a-reductasa y por tanto diferentes niveles relativos de testosterona, DHT, y estrógenos⁷.

Tanto los andrógenos como los estrógenos son necesarios (en cantidades diferentes) en ambos hombres y mujeres para una salud óptima.

La testosterona fisiológicamente activa es a veces estimada aproximadamente por el índice de andrógenos libres (FAI). El FAI es la proporción de testosterona total a SHBG. FAI = 100 x Testosterona total (nmol/L) / SHBG (nmol/L). Sin embargo, aunque es utilizado clínicamente por muchos médicos, la utilidad y precisión del FAI en mujeres es aún debatida⁸. Adicionalmente, en hombres transgénero el FAI podría no ser tan preciso o tener valores comparables a los de los hombres cisgénero. Además, el FAI incluso si se mide con precisión podría no estar bien correlacionado con los efectos finales en órganos debido al metabolismo local de esteroides que ocurre en muchos tejidos, así como la variabilidad de unión de testosterona a SHBG^9,10.

Los niveles normales del FAI son específicos para la edad y el género:

Hombres:

• 20-29 años: 30-128
• 30-39 años: 24-122
• 40-49 años: 14-126
• Más de 49 años: 18-82

Mujeres entre 20-49 años: 0,4-8,4.

Mujeres mayores de 49 años: 0,4-6,6

Referencias:

1Oettel M. “The endocrine pharmacology of testosterone therapy in men.” Naturwissenschaften. 91:66-76. 2004.

2Davison S, and Davis S. “Androgens in women.” J Steroid Biochem & Molec Biol. 85 363-366. 2003.

3Somboonporn W, and Davis S. “Testosterone effects on the breast: implications for testosterone therapy for women.” Endo Reviews. 25(3): 374-388. 2004.

4Oettel M. “The endocrine pharmacology of testosterone therapy in men.” Naturwissenschaften. 91:66-76. 2004.

5Depo-Testosterone Package Insert. http://www.pfizer.com/download/uspi_depo_testosterone.pdf. Downloaded 1/4/05.

6Cameron D, and Braunstein G. “Androgen replacement therapy in women.” Fertility and Sterility. 82(2):273-289. 2004.

7Conway A, et al. “Use, misuse and abuse of androgens.” Med J Austral. 172: 220-224. 2000.

8Davison S, and Davis S. “Androgens in women.” J Steroid Biochem & Molec Biol. 85 363-366. 2003.

9Cameron D, and Braunstein G. “Androgen replacement therapy in women.” Fertility and Sterility. 82(2):273-289. 2004.

10Oettel M. “The endocrine pharmacology of testosterone therapy in men.” Naturwissenschaften. 91:66-76. 2004.

Libro sobre el tratamiento médico y la salud de hombres transgénero/transexuales (original y traducción)

Medical Therapy and Health Maintenance for Transgender Men: A Guide For Health Care Providers es un libro sobre el tratamiento médico y el mantenimiento de la salud de hombres transexuales/transgénero, escrito por dos médicos y un abogado (Dr. R. Nick Gorton, Dr. Jamie Buth, D. Dean Spade) y está dirigido principalmente a profesionales de la salud, pero es también una lectura interesante para los pacientes. Parte de la información es específica para Estados Unidos (por ejemplo, cuando nombra los tipos de testosterona disponibles y sus nombres comerciales, y el último capítulo sobre temas legales), pero en su mayoría es información general sobre el tratamiento hormonal, cirugías, y algunos aspectos legales.

Está en inglés, fue escrito en 2005 pero la mayoría de la información sigue estando al día. Se publicó bajo licencia libre y uno de los autores, Nick Gorton, tiene enlaces para descargarlo gratis en su web: http://www.nickgorton.org/

Si dejaran de funcionar esos enlaces o su web por cualquier razón, he subido un PDF para ver online o descargar aquí: https://drive.google.com/file/d/0B3aQn4dvCtMWVTVWNDJwSjlSd1E/view?usp=sharing

Como he dicho, el libro está en inglés. Sin embargo al tener licencia libre está permitida su modificación y por tanto su traducción y distribución de la misma. Así que he traducido el libro de la mejor forma que he podido para compartirlo aquí porque creo que es un libro muy bueno con información importante que nos interesa conocer. He añadido algunas anotaciones que están entre corchetes y en cursiva, pero por lo demás todo el contenido es el original porque mi intención era sólo traducir, no crear una versión nueva. Pensé en añadir información específica a España, que es lo que conozco mejor, pero decidí no hacerlo porque al fin y al cabo hay muchos más países que hablan español, por lo que a muchos lectores la información sobre España les resultaría tan irrelevante como la que ya contiene el libro sobre Estados Unidos. Así que me he limitado a traducir el contenido original y añadir alguna anotación que consideré importante.

La traducción en español se puede ver y descargar aquí como PDF: https://drive.google.com/file/d/0B3aQn4dvCtMWTjlsYklxM2FjbjA/view?usp=sharing
Enlace alternativo de descarga en PDF: http://www.mediafire.com/view/xib4vs7a8q1wp5n/(PDF)_Tratamiento_médico_y_mantenimiento_de_la_salud_para_hombres_transgénero.pdf
Y aquí como documento de OpenOffice (.sxw): http://www.mediafire.com/download/o0srp6pry9y9c7y/%28OpenOffice%29+Tratamiento+m%C3%A9dico+y+mantenimiento+de+la+salud+para+hombres+transg%C3%A9nero.sxw

He intentado traducirlo lo mejor posible, pero si alguien encuentra algún error o cree que se puede mejorar algo, me lo puede comentar para corregirlo. Algún día revisaré la traducción para mejorar algunas cosas. La traducción está publicada bajo la misma licencia libre que el texto original, por lo que también está permitida su distribución y su modificación siempre y cuando se indique que se trata de un trabajo modificado y se publique bajo la misma licencia libre.

Si alguien ve algún error, algo que se podría traducir mejor, o cualquier cosa, agradecería que me lo dijeran por email o comentando en esta entrada. No voy a subir un nuevo documento cada vez que encuentre algún pequeño error, pero cuando vea que hay una cantidad considerable de ediciones que hacer sí compartiría el nuevo documento editado.

Transexualidad en Taiwán

Hace un par de meses me llegó un email de un hombre transexual de Taiwán comentándome algunas cosas de la transexualidad (principalmente masculina) en su país, así que pensé que podría escribir una entrada sobre lo que me ha ido contando para darlo un poco a conocer.

Él me decía que quería hacerse ya la histerectomía para poder cambiar su sexo/género legalmente, pero no puede porque necesita dos informes de dos psiquiatras diferentes y sólo tiene uno. El problema es que los psiquiatras en Taiwán no se atreven a darte ese informe a menos que tengan la autorización de uno de tus padres, les da igual que seas mayor de edad o lleves tiempo viviendo como tu género o incluso hormonándote. Esto ocurre hasta con psiquiatras que son conocidos por dedicarse a este tema, aunque dice que en el sur de Taiwán conseguiría ese informe más fácilmente. No es algo que exija la ley, pero los psiquiatras ponen ese impedimento de todas formas porque en los países orientales la gente suele estar más limitada por sus padres, y los psiquiatras no quieren hacerse responsables de autorizar cirugías de reasignación. Llevando a los padres se podría conseguir el informe en un mes, pero sin ellos el proceso es mucho más lento.

Para realizar la histerectomía se necesitan esos dos informes, pero para la mastectomía no son necesarios.

Para cambiar el sexo legalmente en Taiwán, se necesitan tres cosas:
1. Dos informes de dos psiquiatras diferentes diagnosticando transexualismo/disforia de género.
2. Tener hecha la masculinización del pecho (mastectomía).
3. Tener hecha la histerectomía.
Y antes de 2007 además de eso también se requería la reconstrucción del pene.

Hace ya un tiempo que quieren modificar esa ley (x). Ahora quieren aprobar una nueva ley (x) de sistema dual que permitiría que quienes se quieren operar sigan el proceso de cambio de sexo legal como se ha estado haciendo hasta ahora, y que los que no quieran operarse tengan que ser evaluados por un comité de psiquiatras y otros especialistas, algunos miembros de grupos conservativos o religiosos (anti-LGBT), y ese proceso de evaluación duraría más de tres años. En este proceso la persona sería observada por unos "expertos" para comprobar que realmente vive como el género que quieren tener legalmente y que son aceptados socialmente como ese género.

Los documentos de identidad en Taiwán tienen números diferentes para hombres y mujeres (los de los hombres empiezan con 1, los de las mujeres con 2), por lo que al cambiar el sexo legalmente también se cambia el número de documento nacional de identidad. También hay que modificar el libro de familia, ya que se ordena a los descendientes por sexo. Por ejemplo, si tienes un hermano menor que era el varón más mayor de la familia, aparece en el libro de familia como el hijo mayor. Sin embargo, al cambiar tu sexo legalmente pasas a ser tú el hijo mayor, y él se convierte en el hijo segundo. Otra ramificación de la transición médica y legal es que las personas transexuales no tienen que servir en el servicio militar obligatorio, entonces tienen que obtener un papel que certifica que están exentos.

Socialmente, en Taiwán la homosexualidad es bien conocida pero la transexualidad no tanto. También son bastante comunes las mujeres masculinas, y he visto un par de vídeos en inglés (aquí y aquí) de dos chicos que hablan un poco de eso, comentando que llevando poco tiempo hormonándose la gente tiende a verlos como chicas masculinas mientras que fuera de Taiwán la gente normalmente los ve como chicos. Respecto a la homosexualidad, el matrimonio homosexual no es legal, por lo que hay gente (él me habla de mujeres lesbianas) que quiere que la ley de cambio de sexo sea más flexible para que por ejemplo en una pareja de dos mujeres una pueda cambiar su sexo legalmente para poder contraer matrimonio.

Otra cosa sobre la transexualidad en la sociedad de Taiwán, por lo que me cuenta, es que cuando uno realiza la transición normalmente busca empezar una vida nueva dejando atrás el pasado, consiguiendo nuevos amigos, trabajo nuevo, etc. No sé hasta qué punto esto es común en otros países porque es algo difícil de cuantificar. Y por ejemplo, apenas hay chicos transexuales haciendo vídeos en YouTube (algo muy común en otros países) porque al tratarse de un país pequeño hacer eso supondría arriesgarse a que alguien de su vida se enterara.

En cuanto a la transición médica, allí tienen un seguro médico nacional además de seguros médicos privados. La sanidad pública no cubre los tratamientos de la transexualidad, por lo que hay que pagar todo. La evaluación psiquiátrica, análisis de sangre, y densitometría ósea tienen un copago. Las cirugías se pagan al completo.

Las técnicas de mastectomía son las que conocemos, doble incisión o periareolar. Para la histerectomía dice que casi todos los chicos se operan con la técnica vaginal y no les queda ninguna cicatriz. Dice que las cirugías para hombres transexuales están bastante avanzadas en Taiwán, y por ejemplo la histerectomía se realiza de esa forma mientras que en Tailandia se suele utilizar el método tradicional de la incisión en el abdomen.
Sobre la reconstrucción genital, al parecer se solía preferir más la faloplastia probablemente por la idea de que uno es más hombre por tener un pene normal o grande, pero que últimamente muchos chicos jóvenes prefieren la metoidioplastia. Además, la técnica de faloplastia utilizada no proporciona mucha sensibilidad, y como método para las erecciones suelen utilizar un injerto de hueso de la parte inferior de la pierna, lo cual puede producir pérdida de funcionalidad de la pierna.  Y en Taiwán no disponen de implantes testiculares de silicona, habría que importarlos del extranjero, lo cual encarece más el coste de las operaciones y hace que en muchos casos el resultado final tanto de faloplastia como de metoidioplastia carezca de testículos.
Dice que desde el año 1998 hasta el 2014, hay aproximadamente unos 250 hombres transexuales post-op.

El tratamiento hormonal lo suelen realizar con cipionato de testosterona, y el gel no se utiliza mucho (creo que eso ocurre en todo el mundo, y quiero aclarar que no es menos efectivo. Por ejemplo, dos estudios: 1, 2). El Reandron lo tienen disponible como Nebido, pero al ser caro no suele utilizarse, además de que algunos endocrinos creen que no mantiene los niveles de testosterona estables en hombres transexuales (realmente eso no es cierto: 1, 2, 3). El cipionato allí cuesta unos 2€ por ampolla de 200 mg/1 mL, y uno de los formatos en que se vende es una caja con diez ampollas de 1 mL, mientras que el Nebido cuesta aproximadamente 260€ por ampolla de 1000 mg/4 mL.

Por último, enlazo a un texto en inglés escrito en 2001 por una mujer transexual que vivió en Taiwán, aunque ya no vive allí y dice que las cosas han cambiado desde entonces: http://www.jiawen.net/TGinTaiwan.html
Y un canal de YouTube de un chico de Taiwán (en chino): https://www.youtube.com/channel/UCfzsMe6eUhab7mKQFh7ZinQ/videos