Efectos metabólicos de la testosterona

Traducido de Medical Therapy and Health Maintenance for Transgender Men: A Guide For Health Care Providers.

Peso

La testosterona generalmente aumenta el apetito y el peso corporal. El aumento en apetito puede deberse en parte a la reducción en niveles séricos de leptina que ocurren en hombres transgénero tratados con andrógenos¹. Aunque la testosterona tiende a disminuir la grasa corporal total², en un paciente individual la forma en la que ocurre cualquier ganancia de peso depende de la dieta, ejercicio, y factores genéticos. Debido a los efectos anabólicos de la testosterona, la ganancia de masa muscular magra será más fácil de lo que era previamente para hombres transgénero. Cantidades moderadas de ejercicio producirán mayores ganancias en masa muscular y pueden mejorar algunas de las consecuencias metabólicas adversas de la testosterona.

Anecdóticamente, algunos hombres transgénero reportan un mayor nivel de energía, menor necesidad de sueño, y un mayor estado de alerta tras comenzar el tratamiento con testosterona.

Resistencia a la insulina

Los niveles elevados tanto de andrógenos como de estrógenos estan asociados con una menor sensibilidad a la insulina en mujeres. La elevación de los esteroides sexuales durante la pubertad, durante el embarazo, e incluso durante la fase lutéica del ciclo menstrual de las mujeres, todas están asociadas con una menor tolerancia a la glucosa³. Adicionalmente, en pacientes ambos hombres y mujeres transgénero, se ha demostrado una sensibilidad a la insulina disminuida después de que el tratamiento hormonal con hormonas del sexo opuesto se administrara durante cuatro meses⁴. Un estudio de mujeres no transgénero a las que se dio testosterona exógena también demostró un desarrollo de resistencia a la insulina incluso a corto plazo⁵.

En hombres biológicos, los niveles anormalmente altos o bajos de testosterona están ambos asociados con resistencia a la insulina. Así que unos niveles medios-normales de testosterona son el objetivo del tratamiento androgénico en cualquier paciente. Sin embargo, el tratamiento de la diabetes mellitus no dependiente de la insulina (NIDDM) que aparece antes o después del tratamiento androgénico no necesita el cese o incluso una disminución significante en la dosis de tratamiento androgénico. (Los profesionales no considerarían la privación de andrógenos como un tratamiento razonable para hombres cisgénero).

Tratamiento de intolerancia a glucosa y diabetes

Aunque los ensayos terapéuticos específicos para hombres transgénero que desarrollan resistencia a la insulina no han sido publicados, la experiencia con pacientes con SOP puede ser aplicable tanto porque el SOP y los hombres trans tratados con andrógenos comparten características fisiológicas comunes, como porque una gran proporción de hombres trans pueden tener SOP preexistente. Entre las mujeres con SOP, el 40% tienen intolerancia a la glucosa y el 10% tienen NIDDM franca para la cuarta década⁶. La metformina es el agente más ampliamente utilizado y estudiado para tratar la resistencia a la insulina y la NIDDM en pacientes con SOP, y puede ser una buena elección inicial para hombres trans con intolerancia a la glucosa. Sin embargo, los efectos iniciales que tiene la metformina en otros cambios patogénicos en el SOP pueden no ocurrir (o ser deseados) en hombres transgénero. La metformina está asociada con una disminución en andrógenos séricos y un incremento en SHBG en pacientes con SOP, así como mejoras clínicas en el acné, irregularidades menstruales, e infertilidad⁷. Sin embargo, en los hombres trans los andrógenos exógenos no disminurían con la metformina así que los cambios en morfología ovárica y acné permanecerían probablemente inalterados.

Aunque estudiadas menos extensivamente en pacientes con SOP, se ha mostrado que las tiazolidinedionas mejoran las anormalidades metabólicas e hiperandrogenimia⁸. Sin embargo, estos fármacos son significantemente más costosos, han sido utilizados menos tiempo en la práctica clínica, y al menos un miembro de esta familia de fármacos (troglitazona) ha sido retirado del mercado por hepatotoxicidad.

Incertidumbres

Sin embargo, la testosterona puede que no tenga un efecto dañino en la tolerancia a la glucosa. En contraste con las mujeres cisgénero, la relación entre niveles de hormonas sexuales y sensibilidad a la insulina está menos clara en hombres. Se han asociado niveles menores de testosterona y niveles mayores de SHBG con la intolerancia a la glucosa en hombres⁹. Sin embargo, este efecto puede que no sea una asociación independiente con los niveles de andrógenos, ya que una mayor adiposidad de por sí está asociada con niveles menores de testosterona y niveles mayores de SHBG en hombres¹⁰.

Además, debe enfatizarse especialmente a pacientes con sobrepeso u obesidad preexistente, que cualquier efecto negativo que la testosterona pueda tener sobre el perfil metabólico sería probablemente eclipsado por mejorías a través de la dieta y ejercicio. Con la NIDDM, SOP, y obesidad, el control del peso mediante el ejercicio y dieta sigue siendo un pilar del tratamiento.

Efectos tiroideos

La testosterona puede disminuir los niveles de la globulina fijadora de tiroxina (TBG), resultando en disminuciones de los niveles totales de T4 e incrementos en absorción de resina T3 y T4. Sin embargo, a pesar de estas alteraciones en niveles de laboratorio, no se dan cambios en los niveles de hormona tiroidea libre y no ocurre disfunción tiroidea clínica¹¹.

Rendimiento atlético

Se debe avisar a los deportistas de élite de que el tratamiento con testosterona resultará muy probablimente en la descalificación para la competición (al menos dentro de la categoría femenina). Los andrógenos generalmente descalifican a los participantes incluso si tienen una prescripción médica para su medicación. Aunque recientemente algunos atletas transgénero han tenido éxito en su intento de competir en su género post-transición. Sin embargo, los hombres transgénero, si se les permite competir en deportes masculinos puede que no permanezcan como competitivos. La administración de andrógenos ciertamente incrementa la masa muscular, especialmente con entrenamiento de fuerza. También incrementa los niveles de hemoglobina, lo cual mejora el rendimiento atlético. Sin embargo, cuando se compararon pacientes transgénero tratados hormonalmente al año, la masa muscular media del grupo FTM permaneció menor a la del grupo MTF, aunque la diferencia se había estrechado considerablemente¹². Ademas, a menos que sean tratados antes del final de la pubertad y el cierre de las fisis, los hombres transgénero permanecen con una menor estatura y tienen menor masa ósea los hombres cisgénero, lo cual es frecuentemente una desventaja competitiva.

Interacciones con fármacos

La testosterona (como todos los esteroides sexuales) es metabolizada por el sistema de enzimas citocromo P450 en el hígado (específicamente CYP3A). Hay numerosos fármacos que aumentan o disminuyen la actividad de esta enzima. Este cambio en actividad de P450 puede causar niveles mayores o menores de esteroides sexuales así como de otros fármacos metabolizados por este sistema.

• Inductores del citocromo P450 – Pueden causar niveles disminuidos de testosterona (y otros esteroides sexuales): el fenobarbital, la fenitoína, la rifampicina, y el alcohol son ejemplos.
• Inhibidores del citocromo P450 – Pueden causar niveles aumentados de testosterona: la nefazodona, la fluoxetina, la paroxetina, el itraconazol, el fluconazol, otros antifúngicos “-azol”, la cimetidina (que puede causar ginecomastia en hombres por este efecto), la claritromicina y otros antibióticos macrólidos, e inhibidores de proteasa.

Los fármacos listados anteriormente son un pequeño ejemplo de los fármacos que causan estos efectos, de forma que al prescribir cualquier nuevo fármaco, se deben considerar siempre las interacciones.

La testosterona también puede alterar los efectos de ciertos fármacos:

• Aumentar el efecto anticoagulante de la warfarina¹³.
• Disminuye la efectividad del propanolol.
• Aumenta el efecto hipoglucémico de las medicinas orales para la diabetes y puede disminuir la insulina requerida y predisponer a episodios peligrosos de hipoglucemia¹⁴.

Referencias:

1Elbers J, et al. “Reversal of sex differences in serum leptin levels upon cross sex hormone administration in transsexuals.” J Clin Endo Metab. 82(10):3267-3270. 1997.

2Bhasin, S. “Effects of testosterone administration on fat distribution, insulin sensitivity, and atherosclerosis progression.” Clin Infectious Disease. 37(S2):S142-9. 2003.

3Livingstone C, and Collison M. “Sex steroids and insulin resistance.” Clin Sci. 102:151-166. 2002.

4Polderman K, et al. “Induction of insulin resistance by androgens and estrogens.” J Clin Endo Metab. 79(1):265-71. 1994.

5Diamond M, et al. “Effects of Methyltestosterone on Insulin Secretion and Sensitivity In Women.” J Clin Endo Metab. 83(12):4420-4425. 1998.

6Ehrmann, D. “Polycystic Ovary Syndrome.” NEJM. 352:1223-36. 2005.

7DeLeo V, et al. “Insulin-lowering agents in the management of polycystic ovary syndrome.” Endocr Rev. 24(5):633-67. 2003.

8Livingstone C, and Collison M. “Sex steroids and insulin resistance.” Clin Sci. 102:151-166. 2002.

9Haffner S. “Sex hormones, obesity, fat distribution, type 2 diabetes and insulin resistance: epidemiological and clinical correlation.” Int J Obes Relat Metab Disord. 24(Suppl 2):S56-8. 2000.

10Abate N, et al. “Sex steroid hormones, upper body obesity, and insulin resistance.” J Clin Endo Metab. 87(10):4522-4527. 2002.

11Delatestryl Package Insert. Downloaded 1/4/05. http://www.delatestryl.com/prescribing_main.htm

12Gooren L, and Bunck C. “Transsexuals and competitive sports.” Eur J Endocrinol. 151:425-429. 2004.

13Delatestryl Package Insert. Downloaded 1/4/05. http://www.delatestryl.com/prescribing_main.htm

14Delatestryl Package Insert. Downloaded 1/4/05. http://www.delatestryl.com/prescribing_main.htm