Efectos neurológicos y psiquiátricos de la testosterona

Traducido de Medical Therapy and Health Maintenance for Transgender Men: A Guide For Health Care Providers.

Apnea obstructiva del sueño

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) puede que sea empeorado o desenmascarado por la terapia androgénica1,2. El riesgo es mayor en pacientes con obesidad, que fuman, o que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Además, el SAOS es más común en pacientes con síndrome de ovario poliquístico3. Así que los hombres trans con androgenización preexistente y SOP puede que tengan un mayor riesgo de base. El SAOS sin tratar puede tener efectos negativos considerables en el corazón, presión sanguínea, y estado de ánimo, así como posiblemente desenmascarar o empeorar dolores de cabeza y enfermedades convulsivas.

Los pacientes deben ser informados de los síntomas del SAOS: sueño ruidoso (ronquidos), somnolencia excesiva durante el día, dolor de cabeza por la mañana, cambios en la personalidad, y problemas con el juicio, memoria, y atención. Se debe preguntar por estos síntomas en la evaluación de seguimiento, especialmente en hombres trans con condiciones médicas predisponentes o enfermedades que podrían ser potencialmente agravadas por un SAOS sin tratar.

Los pacientes con SAOS puede que desarrollen una eritrocitosis reactiva que puede confundirse con policitemia por la testosterona. Cualquier paciente con hematocrito abnormalmente elevado debe ser evaluado para una posible apnea del sueño4. Los estudios del sueño están indicados si se sospecha el SAOS como una complicación del tratamiento androgénico. Aunque el cese, reducción, alteración en dosis, vía, y frecuencia del tratamiento androgénico puede que sean efectivos, otras modalidades para tratar el SAOS también son efectivas y pueden permitir un tratamiento hormonal continuado y apropiado.

Epilepsia

Algunas enfermedades convulsivas son dependientes de los esteroides sexuales. Estas pueden ser mejoradas, empeoradas, o (muy raramente) desenmascaradas con el tratamiento androgénico. El efecto de la testosterona en cualquier paciente con epilepsia no es fácilmente predecible5. En general, el efecto de los andrógenos y progesteronas es anti-epileptógeno, mientras que los estrógenos son eliptógenos6,7. Además, hay una correlación positiva entre la proporción estrógeno:progesterona y la frecuencia de las convulsiones. En mujeres con epilepsia catamenial hay evidencia de una deficiencia relativa de progesterona en la fase luteínica del ciclo menstrual8. Sin embargo, los efectos indirectos de los esteroides sexuales en el metabolismo hepático puede que también sean responsables, ya que en mujeres con convulsiones catameniales se encuentran niveles menores de fármacos antiepilépticos alrededor de la menstruación.

La falta de sueño también empeora muchas enfermedades convulsivas, así que un SAOS simultáneo desenmascarado o agravado por el tratamiento androgénico también puede ser responsable por el empeoramiento del control de convulsiones.

Cefaleas

Las migrañas sensitivas a los andrógenos conocidas son una contraindicación relativa para el tratamiento con testosterona9. Sin embargo, como en la epilepsia, el efecto que los andrógenos tendrán en un paciente con cefaleas es impredecible. Un estudio caso-control mostró una tendencia no significante hacia niveles más bajos de testosterona en mujeres postmenopáusicas con migrañas, comparadas con aquellas que no las tenían10. Además, dos limitados ensayos abiertos sobre la testosterona en la década de 1950 sugirieron que la testosterona puede que de hecho prevenga las migrañas11. Como las migrañas están frecuentemente asociadas con cambios en niveles hormonales alrededor de la menstruación y como una relación aparente entre los estrógenos y las migrañas es aceptada, esto sugeriría que algunos hombres trans con migrañas podrían de hecho tener una mejoría en sus síntomas con la testosteorna. Sin embargo, como se describió anteriormente en este texto, se debe recordar que un tratamiento con testosterona suficiente para suprimir la menstruación y masculinizar a los pacientes puede no suprimir al completo la esteroidogénesis ovárica. Así que el efecto de la producción continuada de estrógeno y progesterona por los ovarios así como la proporción estrógeno:progesterona puede tener efectos impredecibles en cualquier paciente individual con síntomas de migraña. Incluso más que en el caso de la epilepsia, el papel de los andrógenos en las cefaleas no está esclarecido y la investigación es escasa.

Efectos en el sistema nervioso periférico

Además de los efectos en el sistema nervioso central, hay evidencia de que los esteroides sexuales ejercen efectos sobre el sistema nervioso periférico12. Las parestesias generalizadas han sido reportadas como reacciones adversas de la testosterona13,14. Anecdóticamente, los hombres trans han reportado esto como un efecto secundario tras la iniciación del tratamiento hormonal15. Además de los síntomas generalizados, la testosterona inyectada se ha reportado como la causa de una neuropatía periférica aislada tras inyección intramuscular16. Esto puede que se debiera o bien a los efectos neurotóxicos directos del fármaco, o bien a la presión en el nervio tras la inyección intramuscular. Para los pacientes que se autoinyectan, se debe enfatizar la importancia de una buena técnica en áreas seguras y apropiadas para evitar tales efectos adversos.

Estado de ánimo y problemas psiquiátricos

Típicamente, se ha percibido que las personas transgénero tienen un mayor índice de otras enfermedades mentales que las personas no transgénero. Esto puede que se deba al menos parcialmente al trauma de experimentar dismicriminación y abuso al vivir en una sociedad que frecuentemente no acepta comportamientos de no conformidad de género. Sin embargo, estudios más recientes sugieren que esto puede no ser enteramente cierto, o puede ser cierto en menor grado de lo que se pensaba previamente17,18. Esto puede deberse a la creciente aceptación social de la gente transgénero en años recientes resultando en un menor desarrollo de condiciones psiquiátricas concomitantes como resultado de la discriminación y transfobia.

Algunos hombres transgénero reportan cambios de humor, más enfado, y agresividad incrementada tras comenzar el tratamiento androgénico (similar a los efectos reportados por culturistas que abusan andrógenos). La administración de andrógenos en hombres trans ha sido asociada con un incremento reportado de propensión a la agresividad19. Sin embargo, también ha sido asociada con una disminución general en la intensidad afectiva (tanto para emociones positivas como negativas)20. No obstante, el aumento en el enfado o agresividad que puede ocurrir debería ser menos severo que el experimentado por deportistas involucrados en el uso ilícito de andrógenos porque en hombres transgénero los niveles suprafisiológicos más significantes asociados con el abuso no están generalmente presentes. Además, en un estudio de investigación en el que se dio a hombres biológicos dosis suprafisiológicas de 600 mg por semana, más de 4/5 experimentaron síntomas psiquiátricos mínimos, o ninguno21. Así que aunque los profesionales deben ser conscientes de la posibilidad de reacciones psicológicas adversas, el riesgo real de efectos clínicamente significantes es probablemente pequeño. Adicionalmente, en un estudio más grande, durante y tras la reasignación los hombres trans mostraron más contento, mayor extroversión, y menos somatización que antes del tratamiento22.

Muchos hombres transgénero de hecho reportan mejor estado de ánimo, menor labilidad emocional, y disminución del enfado y agresividad. Probablemente esto no se debe enteramente a un efecto fisiológico sino también al alivio del sufrimiento psicológico por la disforia de género de larga duración. Generalmente esto está mejor reflejado por una disminución en la depresión y tendencias suicidas encontrada en los pacientes transgénero tratados que no se da en los pacientes no tratados23. Aunque la testosterona puede tener algún riesgo de consecuencias psicológicas adversas, en general, el tratamiento de los pacientes transgénero resulta en una salud psicológica mejorada.

Los profesionales deben estar alerta por la complicación infrecuente de síntomas significantes afectivos y/o psicóticos que son raramente posibles con el tratamiento androgénico24.

En la experiencia de los autores, las parejas y personas emocionalmente cercanas a los pacientes transgénero pueden frecuentemente proporcionar información útil sobre cambios de humor y ajuste al rol de género. Se debe animar a los pacientes a sentirse cómodos llevando a sus parejas o amigos de confianza con ellos a las consultas. Cuando ocurren cambios de humor adversos estos pueden ser frecuentemente manejados con orientación y apoyo en la consulta. Si surgen dificultades más significantes, se debe realizar una derivación apropiada a un profesional de la salud mental.

Las alteraciones en el estado de ánimo son también a veces reportadas por algunos hombres trans utilizando testosterona inyectable durante los primeros días antes de su siguiente inyección o los primeros días tras una inyección. Esto puede ser el resultado de niveles de testosterona subterapéuticos o suprafisiológicos, respectivamente. Cambiar la dosis, intervalo, y/o vía puede ser efectivo para aliviar muchos de estos síntomas25.

Efectos cognitivos

Curiosamente, al estudiar los efectos de la testosterona en la función cognitiva los investigadores hallaron una habilidad espacial mejorada en hombres trans que, tras tratamiento androgénico prolongado, se aproxima a los resultados de hombres cisgénero. Una posible disminución en la fluidez verbal ha sido reportada pero no replicada26,27,28. Un estudio comparando hombres transgénero con mujeres cisgénero (en lugar de comparar hombres trans antes y después del tratamiento androgénico) reveló una menor función de memoria verbal (típica de hombres cisgénero) en hombres trans que en mujeres cisgénero. Sin embargo, los autores del estudio sugirieron que esto se debía posiblemente a las alteraciones prenatales en la organización cerebral las cuales pueden reflejar la etiología biológica del transexualismo, más que ningún efecto de la testosterona29.



Referencias:
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6Wheless J, and Kim H. “Adolescent seizures and epilepsy syndromes.” Epilepsia. 43(Suppl 3):s33-s52. 2002.
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11Mattsson P. “Serum levels of androgens and migraine in postmenopausal women.” Clin Sci. 103:478-491. 2002.
12Melcangi R, et al. “Steroid effects on the gene expression of peripheral myelin proteins.” Horm Behav. 40(2):210-4. 2001.
13Delatestryl Package Insert. Downloaded 1/4/05. http://www.delatestryl.com/prescribing_main.htm
14Depo-Testosterone Package Insert. Downloaded 1/4/05. http://www.pfizer.com/download/uspi_depo_testosterone.pdf
15Personal Communication. Burton Ford. 2004.
16Dickerman R, et al. “Peripheral neuropathy and testosterone.” Neurotoxicology. 18(2):587-8. 1997.
17Cole C, et al. “Comorbidity of gender dysphoria and other major psychiatric diagnoses.” Arch Sex Behav. 26:13-26. 1997.
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19VanGoozen S, et al. “Gender differences in behaviour: activating effects of cross-sex hormones. ” Psychoneuroendocrinology. 20(4):343-63. 1995.
20Slabbekoorn D, et al. “Effects of cross-sex hormone treatment on emotionality in transsexuals.” IJT 5,3, http://www.symposion.com/ijt/ijtvo05no03_02.htm.) 2001.
21Pope H, et al. “Effects of supraphysiologic doses of testosterone on mood and aggression in normal men: a randomized controlled trial.” Arch Gen Psychiatry. 57(2):133-40. 2000.
22Kuiper A. “Transseksualiteit: evaluatie van de geslachtsaanpassende behandeling.” Dissertation, Free University Amsterdam. 1991. (Slabbekoorn D, et al. “Effects of Cross-Sex Hormone Treatment on Emotionality in Transsexuals.” IJT 5,3, http://www.symposion.com/ijt/ijtvo05no03_02.htm.) 2001.)
23Levy A, et al. “Endocrine intervention for transsexuals.” Clin Endo. 59: 409-418. 2003.
24Futterweit W. “Endocrine therapy of transsexualism and potential complications of long-term treatment.” Arch Sexual Behav. 27(2):209-226. 1998.
25Oriel, K. “Medical care of transsexual patients.” J Gay and Lesbian Medical Assoc. 4(4):185-194. 2000.
26Slabbekoorn D, et al. “Activating effects of cross-sex hormones on cognitive functioning: a study of short-term and long-term hormone effects in transsexuals.” Psychoneuroendocrinology. 24(4):423-47. 1999.
27VanGoozen S, et al. “Gender differences in behaviour: activating effects of cross-sex hormones. ” Psychoneuroendocrinology. 20(4):343-63. 1995.
28VanGoozen S, et al. ”Activating effects of androgens on cognitive performance: causal evidence in a group of female-to-male transsexuals.” Neuropsychologia. 32(10):1153-7. 1994.
29Cohen-Kettenis P, et al. “Cognitive ability and cerebral lateralisation in transsexuals.” Psychoneuroendocrinology. 23(6):631-641. 1998.

Efectos hematológicos de la testosterona

Traducido de Medical Therapy and Health Maintenance for Transgender Men: A Guide For Health Care Providers.

Efectos en los eritrocitos

La policitemia en hombres trans se debe generalmente a una superproducción en la médula ósea estimulada por niveles altos de testosterona sérica. La testosterona incrementa la producción renal de eritropoyetina, la cual as su vez induce un incremento en la producción en la médula de glóbulos rojos. Este efecto estimulante en la producción de glóbulos rojos inducido por la eritropoyetina es la razón por la que la testosterona era utilizada antes de la llegada de la epoetina alfa (y a veces incluso actualmente) para tratar la anemia por fallo de la médula ósea1.

El nivel de hematocrito de un hombre transgénero debe solo juzgarse como alto al compararlo con niveles normales para hombres. Aunque los niveles varían con la altitud, el hematocrito normal para hombres es normalmente 40.7-50.3% (los niveles normales para mujeres son 36.6-44.3%). Sin embargo, no todos los hombres trans alcanzan un rango normal de hematocrito para hombres, así que la evaluación de anemia debería ponerse en marcha solamente por un nivel de hematocrino menor que lo normal para mujeres, o una reducción significante del nivel previo estable del paciente.

La policitemia es una preocupación mayor para hombres trans más mayores, ya que la tendencia a la policitemia empeora con la edad. Además, las consecuencias adversas de la policitemia son más preocupantes en los ancianos. Una mayor viscosidad de la sangre producida por la policitemia es más probable que cause resultados negativos en pacientes con enfermedades vasculares preexistentes, encontradas más frecuentemente en poblaciones de mayor edad. La policitemia severa predispone a la trombosis tanto venosa como arterial. Un tratamiento con dosis baja de aspirina puede que disminuya el riesgo2.

La policitema se ve más frecuentemente en pacientes recibiendo testosterona parenteral (predominantemente ésteres inyectados pero en menor grado también con pellets). Se debe probablemente al pico alto de nivel máximo de testosterona (especialmente en los pocos días tras una inyección intramuscular), en lugar de los niveles más consistentes pero más bajos producidos por la testosterona oral, bucal, o transdérmica3,4,5. Esta complicación puede que se mejore al cambiar a los pacientes a una formulación alternativa no parenteral de testosterona, o al disminuir tanto la dosis como el intervalo de la testosterona inyectable. Disminuir la dosis e incrementar la frecuencia disminuye los picos de niveles máximos de testosterona sin disminuir la dosis total de testosterona administrada. Por ejemplo, 200 mg de cipionato de testosterona cada dos semanas podrían cambiarse por 100 mg semanales. Con una administración más frecuente y dosis menores, los niveles máximos y mínimos varían menos de los niveles normales pero el área bajo la curva debería ser aproximadamente equivalente. Sin embargo, si los ajustes a la dosis no son posibles o efectivos, el tratamiento tradicional para policitemia mediante flebotomía programada puede ayudar.

Aunque el hematocrito aumenta, no hay una diferencia estadísticamente significante en hierro plasmático, capacidad total de fijación del hierro, y ferritina sérica, detectada en hombres trans antes y después del tratamiento androgénico6.

Efectos en los leucocitos

Además del efecto estimulante en los glóbulos rojos, la testosterona también incrementa la granulopoyesis. En un estudio de hombres trans tratados con testosterona hubo incrementos estadísticamente significantes en el conteo de granulocitos así como lactoferrina (una protenía transferrina liberada por los neutrófilos)7. Aunque estadísticamente significante, esto supuso una diferencia que sería clínicamente insignificante en hombres trans sanos. Sin embargo, aunque los cambios pequeños en el conteo de leucocitos pueden ser clínicamente insignificantes, hay evidencia de que ocurren alteraciones a nivel celular en los receptores androgénicos y por tanto en la función celular que puede que sean clínicamente significantes. Se teoriza que algunas de las alteraciones relacionadas con el sexo en el riesgo de enfermedades inflamatorias (incluyendo la enfermedad cardiovascular aterosclerótica) puede que se deban a una alteración en la función leucocitaria. En un elegante estudio sobre los efectos de los andógenos endógenos y exógenos en la función leucocitaria comparando hombres trans, hombres con hipogonadismo, leucocitos genéticamente de mujer injertados en médula ósea de hombres receptores de transplantes, y hombres normales, se demostró una diferencia notable entre los efectos de los andrógenos exógenos comparados con los endógenos en la expresión de los receptores androgénicos en leucocitos tanto de hombres como de mujeres. Es decir, los leucocitos tanto de hombres como de mujeres tienen una mayor expresión de receptores androgénicos con andrógenos endógenos, pero ambos tienen una regulación a la baja de los receptores androgénicos con la testosterona exógena (ya sea en hombres cisgénero con hipogonadismo o en hombres transgénero)8.

Efectos en los trombocitos

Las copias de receptores androgénicos también están presentes en las plaquetas. En un estudio ex vivo de megacaricitos humanos, el ARNm de los receptores androgénicos era supreregulado por concentraciones bajas de testosterona, pero suprimido por concentraciones mayores de testosterona9.

Efectos en el sistema de coagulación

La testosterona aumenta los efectos anticoagulatnes de la warfarina. Suprime los factores de coagulación II, V, VII, y X10. Los pacientes que requieren anticoagulación simultánea puede que necesiten dosis menores de warfarina. Adicionalmente, con el tratamiento con warfarina se deben evitar las inyecciones intramusculares.


Referencias:
1Gardner F. “Anabolic steroids in aplastic anemia.” Acta Endocrinol Suppl (Copenh). 271:87-96. 1985.
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7Rosenmund A, et al. “Sex-related differences in hematological values.” Blut. 56:13-17. 1988.
8Sader A, et al. “Androgen receptor gene expression in leukocytes is hormonally regulated: implications for gender differences in disease pathogenesis.” Clin Endo. 62:56-63. 2005.
9Khetawat G, et al. “Human megakaryocytes and platelets contain the estrogen receptor beta and androgen receptor (AR): testosterone regulates AR expression.” Blood. 95(7):2289-2296. 2000.
10Delatestryl Package Insert. Downloaded 1/4/05. http://www.delatestryl.com/prescribing_main.htm

Efectos musculoesqueléticos de la testosterona

Traducido de Medical Therapy and Health Maintenance for Transgender Men: A Guide For Health Care Providers.

El hueso no es estático. Está constantemente siendo reabsorbido y generado. La osteoporosis resulta cuando la formación ósea ocurre a un ritmo menor que la reabsorción ósea. Los andrógenos y estrógenos ejercen influencias considerables en la densidad mineral ósea (DMO) en ambos sexos. En mujeres adolescentes y premenopáusicas, los niveles mayores de andrógenos están asociados con una DMO mayor1,2. Las mujeres con síndrome de insensibilidad completa o casi completa a los andrógenos tienen menor masa ósea que pacientes tanto hombres como mujeres, incluso cuando se cumple el reemplazo con estrógenos adecuadamente3. Además, los niveles menores de SHBG (indicanto mayor tesosterona biodisponible) están asociados con una DMO mayor en mujeres premenopáusicas. De forma similar en hombres, una mayor DMO está asociada con niveles mayores de estrógeno en sangre4. Adicionalmente, los hombres privados de estrógeno exhiben una mayor evidencia bioquímica de pérdida ósea que cuando se induce una deficiencia de testosterona5. Así que aunque naturalmente ocurran en proporciones relativas diferentes, los estrógenos y andrógenos son necesarios tanto en hombres como en mujeres para una salud ósea óptima.

Efectos específicos de las hormonas sexuales esteroides en el hueso

El estrógeno es la hormona sexual predominante que ralentiza la pérdida de hueso (incluso en hombres). Tanto el estrógeno como la testosterona estimulan la formación ósea (especialmente en la pubertad en el caso de la testosterona). En un estudio, la testosterona causó un incremento en el grosor cortical óseo en hombres transgénero, sin embargo esto no se traduce necesariamente en una mayor estabilidad mecánica6. Esto es consistente con la evidencia de que la testosterona estimula mientras que los estrógenos reducen la formación de hueso perióstico7. En un segundo estudio más reciente en hombres trans demostró que tras dos años de un tratamiento suficiente para elevar los niveles de testosterona a los niveles más altos del rango masculino y suprimir los niveles de estradiol hasta rangos casi menopáusicos, se descubrió un incremento de DMO clínica y estadísticamente significante8.

Sin embargo, los efectos específicos de los andrógenos y estrógenos en el hueso han sido difíciles de estudiar. Se ha demostrado en estudios de hombres con hipogonadismo que gran parte del supuesto efecto considerable de la testosterona en los huesos se debe principalmente a la aromatización a estrógenos9. Aunque los andrógenos ciertamente ejercen efectos importantes sobre el metabolismo óseo, la magnitud es menor que la de los estrógenos. Por tanto en hombres trans, los efectos de la testosterona en el hueso debe considerarse que son debidos tanto al efecto del andrógeno como a los efectos estrogénicos de la aromatización de la testosterona así como producción ovárica residual.

Efectos hormonales tras ooforectomía

En mujeres menopáusicas (las cuales puede que representen mejor la situación de hombres trans ooforectomizados con sus correspondientes niveles extremadamente bajos de estrógeno sérico) la relación entre niveles de andrógenos y DMO es menos evidente. Algunos estudios de mujeres postmenopáusicas muestran un efecto protectivo de unos niveles mayores de andrógenos, mientras que otros no muestran ningún efecto. Esta falta de protección ante la osteoporosis puede que se deba sin embargo a los niveles menores de estrógeno más que a los diferentes niveles de testosterona. En mujeres con osteoporosis tratadas hormonalmente, el tratamiento combinado de estrógeno y andrógenos ha mostrado ser más efectivo que el tratamiento estrogénico solo10. En mujeres cisgénero, los andrógenos por tanto puede que tengan un efecto protectivo en la presencia de suficiente estrógeno, pero puede que sean insuficientes por sí solos. Sin embargo, esta comparación puede no ser completamente directa ya que hay algo de evidencia de que los hombres transgénero, incluso antes del tratamiento hormonal, tienden a tener una estructura corporal más masculina lo cual puede que represente diferencias preexistentes en el entorno hormonal11.

Sin embargo, la idea de que la testosterona es protectiva en la presencia de suficientes estrógenos es apoyada por un estudio de hombres trans post-ooforectomía, el cual demostró que la testosterona sola era insuficiente para retrasar completamente la pérdida ósea. En este estudio los investigadores demostraron que los niveles elevados de LH estaban correlacionados con una DMO menor. Esto sugiere que la LH puede que sea un indicador útil de la idoneidad del reemplazo hormonal en hombres trans post-ooforectomía, con niveles elevados de LH indicando un mayor riesgo de osteoporosis12.

En conjunto, la investigación actual sugiere que antes de la ooforectomía en un medio con niveles mayores de estrógeno, la testosterona puede que tenga efectos protectivos. Estos efectos puede que disminuyan tras la esterilización cuando los niveles de estrógenos pueden caer precipitadamente.

Suplementación estrogénica

Los hombres transgénero que han sido ooforectomizados deben continuar algún tipo de tratamiento hormonal para prevenir la osteoporosis prematura. La suplementación con estrógenos no debería ser teóricamente necesaria en hombres trans normales para la prevención de la osteoporosis porque parte de la testosterona administrada se aromatiza a estrógeno lo suficiente para mantener los huesos (igual que en hombres cisgénero)13. Sin embargo, si se detecta una pérdida ósea acelerada en hombres trans post-ooforectomía, una dosis baja de estrógenos puede ser una de las formas posibles de ralentizar tal pérdida. Sin embargo, igual que en las mujeres cisgénero, el tratamiento estrogénico conlleva riesgos que deben considerarse al elegir el tratamiento. Igual que en las mujeres postmenopáusicas, si la única indicación para una suplementación estrogénica es la pérdida ósea, otros tratamientos como los bifosfonatos puede que tengan un perfil superior de riesgos y beneficios. Si se prescribe reemplazo estrogénico, se prefiere el tratamiento transdérmico porque los estrógenos orales producen una elevación considerable de SHBG y por tanto reducen los niveles de andrógenos libres14,15. Una suplementación diaria con calcio es probablemente una buena idea para la mayoría de hombres trans igual que lo es para la mayoría de mujeres cisgénero, pero es incluso más importante tras la ooforectomía. La suplementación con vitamina D puede también ser beneficiosa para muchos hombres trans.

Monitorización

Algunos médicos proponen una densiometría ósea (DEXA) cuando se realiza la ooforectomía y después periódicamente para diagnosticar la osteoporosis en la etapa presintomática cuando es más fácilmente tratada16. Sin embargo, los profesionales deben tener en cuenta el coste ya que muchos hombres trans pagan al completo por la asistencia médica de su transición. (En 2005, el coste de una densiometría ósea en EE.UU. variaba entre 150-400$, dependiendo del centro).

Efectos musculares

Además de la relación entre una disminución en la DMO y la probabilidad de algunos de los resultados adversos de la osteoporosis (fracturas por caídas en los ancianos), puede que haya un efecto adicional debido a la pérdida de masa muscular en la menopausia. Los pacientes ancianos con menor fuerza muscular pueden ser más propensos a las caídas. Adicionalmente, la carga que el músculo ejerce en el hueso tiene un efecto considerable (si no mayor) en la DMO que la carga gravitacional17. Así que la masa muscular ganada con el tratamiento con testosterona en hombres transgénero puede que sea de por sí protectiva. Por tanto se debe fomentar la práctica del entrenamiento de fuerza porque puede que tenga efectos protectivos considerables contra la pérdida de DMO, además de los beneficios generales para la salud y el efecto de producir una complexión corporal más masculina.


Referencias:
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17Notelovitz, M. “Androgen effects on bone and muscle.” Fertility and Sterility. 77(suppl 4):S34-S41. 2002.

Testosterona y reproducción

Traducido de Medical Therapy and Health Maintenance for Transgender Men: A Guide For Health Care Providers.

Conforme disminuye la edad a la que las personas transgénero comienzan su tratamiento, se hace más importante mantener el potencial reproductivo. Sin embargo, la preservación de la capacidad reproductiva puede ser más difícil para los hombres trans que para mujeres transgénero para las cuales hay bancos de semen fácilmente disponibles y relativamente asequibles. La futura capacidad reproductiva y planes futuros deben hablarse con todos los pacientes transgénero antes de la iniciación del tratamiento hormonal pero sobre todo quirúgico. Se debe prestar particular atención a los hombres trans más jóvenes y nulíparos. Algunos pacientes transgénero (y sus médicos) han considerado típicamente que la esterilidad es “el precio a pagar” por la transición. Sin embargo, es importante que los profesionales informen a los pacientes de que el transexualismo no es mutuamente exclusivo con retener el potencial reproductivo1. Además, la sensibilidad del profesional ante las cuestiones reproductivas en pacientes trans ha sido típicamente negligente en el mejor de los casos, y antogonística en el peor2. Desafortunadamente, en la experiencia de uno de los autores, al preguntar a hombres trans sobre la preservación del potencial reproductivo muchos reportan que sus profesionales les hablaron muy poco o nada sobre el tema, y algunos incluso se sorprenden al descubrir que es posible preservar el potencial reproductivo.

Para complicar el asunto, algunas jurisdicciones desafortunadamente requieren la esterilización quirúrgica para modificar documentos (especialmente certificados de nacimiento). Esta práctica legal, aunque obviamente perjudicial para los pacientes, debe entenderse como una posible motivación para algunos hombres transgénero para buscar la histerectomía y ooforectomía. Debido a esta práctica, es apropiado para los profesionales tanto presionar para un cambio en estas políticas gubernamentales, como servir como defensores de pacientes individuales en el esfuerzo por cambiar documentos de identidad mientras se preserva la capacidad reproductiva si se desea3.

Si un hombre transgénero no se ha sometido a una ooforectomía, puede que recupere fertilidad con el cese de la testosterona. Si un paciente no ha tenido una histerectomía, el embarazo puede ser posible, y hay hombres que trans han dado a luz con éxito después de empezar la transición hormonal. Sin embargo, con los cambios ováricos producidos por el tratamiento androgénico a largo plazode larga duración pueden requerirse meses de cese de la testosterona y posiblemente tecnología de reproducción asistida para recuperar la fertilidad y, si se desea, tener un embarazo. Para los hombres transgénero que quieren un embarazo, la testosterona tiene que dejarse antes y durante la duración del embarazo. Con los pacientes que desean el embarazo, se debe ser especialmente delicado en el cuidado obstétrico, y el médico de atención primaria del paciente debe educar a otros profesionales y personal sobre las necesidades singulares del hombre trans en el embarazo. Las enfermeras presentes durante el parto acostumbradas a referirse a sus pacientes como “mamá” intraparto y postparto deben tener sensibilidad ante el hecho de que el paciente transgénero puede considerarse a sí mismo un “papá”.

Si un hombre transgénero planea hacerse una histerectomía/ooforectomía, la reproducción futura puede aún así preservarse, y se debe hablar extensamente con los pacientes antes de llevar a cabo una esterilización irreversible. Las opciones para preservar la fertilidad incluyen4:
    • Banco de ovocitos – estimulación hormonal para inducir hiper-ovulación con extracción transvaginal de oocitos para congelarlos. Con la tecnología actual [en 2005] hay una supervivencia muy pobre de los ovocitos congelados, y este método no está recomendado fuera de protocolos de investigación5.
    • Banco de embriones – se extraen los ovocitos como se ha descrito anteriormente, con fertilización inmediata y congelación del embrión. Mejor supervivencia de todas las técnicas, pero el donante de semen (ya sea conocido o anónimo) debe elegirse antes de la ooforectomía.
    • Banco de tejido ovárico – probablemente la opción más flexible para muchos hombres trans, especialmente aquellos que no están seguros de futuros deseos reproductivos, pero aún experimental [en 2005] y realizado sólo en ciertos centros. El tejido ovárico es criopreservado tras la ooforectomía. Incluso tras el tratamiento androgénico de larga duración, los ovarios normalmente retienen folículos utilizables. El uso futuro de tejido ovárico congelado probablemente requerirá reinplantación en el hombre transgénero para la estimulación y recogida, pero puede que en el futuro sea posible hacerlo en laboratorio conforme mejoren las técnicas para cultivo de tejido. Esta técnica se ha utilizado con éxito para preservar la fertilidad en mujeres cisgénero sometiéndose a tratamiento para el cáncer6. Además, en un ensayo clínico de prueba de concepto, tras la criopreservación de tejido ovárico de un hombre trans que había estado en tratamiento con testosterona durante un año fueron inducidos los folículos secundarios y preantrales tras descongelarlos, trasplantados, y estimulados con FSH en ratones SCID7.

Referencias:
1Green J. “Becoming a Visible Man.” Vanderbilt University Press. 144-146. 2004.
2Lothstein L. “Female-to-male transsexuals who have delivered and reared their children.” Annals of Sex Research. 1:151-166. 1988.
3Personal Communication. Dean Spade, Esq. Sylvia Rivera Law Project. 2003.
4De Sutter P. “Gender reassignment and assisted reproduction.” Human Reproduction. 16(4):612-614. 2001.
5The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. “Ovarian tissue and oocyte cryopreservation.” Fertil Steril. 82:993-998. 2004.
6Meirow D, et al. “Pregnancy after transplantation of cryopreserved ovarian tissue in a patient with ovarian failure after chemotherapy.” NEJM. 353:318-32. 2005
7Van den Broecke R, et al. “Cryopreservation of ovarian cortical tissue: A method for fertility preservation in female-to-male transsexual patients.” HBIGDA XIX Symposium. Bologna, Italy. April 6-9, 2005.

Nuevo implante eréctil específicamente diseñado para la faloplastia FTM (2015)

La faloplastia en hombres transexuales es una cirugía mediante la cual se utiliza tejido del cuerpo del propio paciente para crear un pene. Al no contar con tejido eréctil, es imposible que este pene tenga erecciones de forma natural, de manera que frecuentemente se implantan prótesis que permiten las erecciones. Estas prótesis o implantes son el mismo tipo que se utiliza en hombres cis con disfunción eréctil. Las hay principalmente de dos tipos: semirígidas/maleables, e inflables/hidráulicas. En ambos casos es necesario reemplazar la prótesis cada cierto tiempo (la maleable es más duradera que la hidráulica, puede durar hasta 20 años en hombres cis, aunque puede que menos en hombres transexuales).

Para entenderlo mejor, estas son algunas de las prótesis comúnmente utilizadas:
SEMIRÍGIDA/MALEABLE

SEMIRÍGIDA/MALEABLE  IMPLANTADA

INFLABLE/HIDRÁULICA
INFLABLE/HIDRÁULICA IMPLANTADA
La maleable es simplemente un implante semirígido que el paciente dobla para poner el pene en la posición deseada. Al ser semirígida no es posible alcanzar un estado de flacidez completo.

La hidráulica es más compleja, hay una bomba en uno de los testículos que permite mover un fluído (agua salina) desde una parte de la prótesis a otra. Cuando el fluído pasa al cilindro o cilindros, estos se inflan y se ponen rígidos, dando lugar a una erección. Cuando el fluído permanece fuera de los cilindros (en el reservorio) los cilindros quedan vacíos y permiten que el pene quede flácido.

Más información sobre prótesis de pene en español (dirigida a hombres cis) aquí:
http://www.haysoluciones.com/patologia/protesis-de-pene/

Información en inglés dirigida a hombres trans:
http://www.phallo.net/penile-implants/ 
http://www.trans-health.com/2013/penile-implants-guide/ 

Tras la introducción a los implantes eréctiles, el tema de esta entrada: Recientemente se ha diseñado un tipo de prótesis de pene/implante eréctil específicamente para hombres transexuales. Es decir, en su diseño se ha tenido en cuenta las diferencias anatómicas entre los penes de los hombres cis, y los penes resultantes de la faloplastia en hombres transexuales. Este es el primer implante diseñado de esta forma, así que aunque aún no se ha probado en pacientes y no sabemos cómo funcionará en la práctica, se trata de un avance importante en la cirugía genital de los hombres transexuale.

El nombre de la prótesis es ZSI 100 FTM, y se puede encontrar información en inglés aquí (a continuación lo explico en español también): http://www.phallo.net/penile-implants/zsi-100-ftm-malleable-penile-implant.htm

El producto es de Zephyr Surgical Implants (http://www.zephyr-si.com/es/http://www.zephyr-si.com/es/), una empresa suiza dedicada a la creación de implantes quirúrgicos. Se trata de un implante maleable diseñado para proporcionar estabilidad y buenos resultados estéticos. Está hecho de silicona NuSil con una densidad ideal para la duración a largo plazo, maleabilidad, y erecciones realistas. El implante se puede ajustar en su parte distal, ofreciendo medidas entre 13 cm y 16 cm, pudiendo acortar el implante en intervalos de 5 mm. Tiene un tope para el glande de 25 mm de diámetro, con una forma realista, que se une al final del implante. El cilindro tiene un diámetro de 22 mm, diseñado para ser cómodo y tener un buen aspecto estético. El extremo proximal se fija al pubis y está hecho de silicona y acero inoxidable.

El implante todavía no se ha utilizado en pacientes (editado: primer implante en febrero de 2016). Fue presentado en congresos en agosto de 2015, y ahora está pendiente de ser aprobado por la Unión Europea y por la FDA (EE.UU.) en el futuro. ZSI ha creado una página de Facebook dedicada exclusivamente a este implante, y en ella se pueden ver imágenes del producto y se pueden hacer preguntas en los comentarios: https://www.facebook.com/pages/Implants-FTM-phalloplasty-faloplastia/1548468455412960

Por último, estas son las imágenes del implante, sus componentes, y su colocación en el paciente:




Efectos ginecológicos de la testosterona

Traducido de Medical Therapy and Health Maintenance for Transgender Men: A Guide For Health Care Providers.

Menstruación

La menstruación cesa debido a la anovulación causada por la supresión del eje hipotalámico-hipofisario producida por la testosterona1. La menstruación pueda parar tras la primera inyección de testosterona, sin embargo muchos pacientes pueden tener uno o más periodos antes de que ocurra la amenorrea completa. Todos los pacientes deberían ser amenorreicos antes de los cinco meses de tratamiento2. Si el sangrado continua pasados cinco meses con una dosis de testosterona por lo demás adecuada, puede que se necesite realizar una evaluación ginecológica y posiblemente endocrinológica. Típicamente se requieren 200 mg de ésteres de testosterona parenteral cada dos semanas para detener la menstruación. Sin embargo, los pacientes pueden requerir hasta 100-400 mg cada dos semanas para alcanzar la amenorrea3. Si existen dudas sobre si el sangrado continuado se debe a una dosis insuficiente de testosterona o si es un sangrado patológico, la causa puede sar clarificada por niveles de testosterona, biopsia endometrial, y niveles de LH. Aunque los niveles de LH son bastante variables a lo largo del día, los niveles muy bajos generalmente indican que la dosis de testosterona es adecuada para suprimir completamente el eje hipófisis-gonadal y sugiere que el sangrado no se debe a una testosterona inadecuada. Sin embargo, cuando ocurre en hombres transgénero con dosis típicas de testosterona que están experimentando efectos masculinizantes adecuados y tienen una supresión completa de la menstruación, la no completa supresión de la LH no indica una necesidad de incrementar la dosis. Ocasionalmente, especialmente en pacientes con niveles menores de testosterona en suero, la adición de una progestina como el acetato de medroxiprogesterona (5 mg a 10 mg) puede ser necesaria para inducir un cese completo de la menstruación4,5.

Producción gonadal de hormonas

En hombres trans sin ooforectomía, la testosterona puede no suprimir completamente los niveles de estradiol, LH, y FSH, incluso con una dosis adecuada para inducir masculinización satisfatoria y cese de la menstruación6. Además, la supresión de la esteroidogénesis gonadal no es el objetivo ni es necesaria para una masculinización exitosa. Adicionalmente, unos niveles más altos de estrógeno pueden ser beneficiosos. Son protectivos contra el acné al disminuir la producción de seborrea7 y pueden ser más protectivos que la testosterona sola contra la osteoporosis. La evaluación clínica es más importante que los valores de laboratorio, y el tratamiento debe ser individualizado8. Como se ha dicho antes, aunque la supresión completa de LH indica una dosis de testosterona adecuada, el no suprimir completamente la LH no indica necesariamente una dosis inadeacuada. El objetivo del tratamiento es masculinizar con éxito y suprimir la menstruación, así que la evaluación clínica es primordial.

Otra aplicación útil de la supresión completa de LH en la práctica clínica de los autores es la confortación del paciente. Los hombres transgénero pueden estar impacientes por los efectos iniciales del tratamiento hormonal y pueden creer erróneamente que “más es mejor” o que causará una respuesta más rápida. Si un paciente ha suprimido completamente los niveles de LH, se les puede asegurar que sus niveles de testosterona están llenando adecuadamente los receptores en los tejidos hasta donde razonablemente se puede esperar. Aumentar más la dosis y niveles séricos es improbable que incremente los efectos clínicos deseados, pero puede costar efectos secundarios mucho mayores. Esta confortación puede disminuir la probabilidad de que los pacientes vayan a decidir aumentar sus dosis a escondidas sin el conocimiento ni aprobación de su profesional. Sin embargo, mirar los niveles de LH puede ser caro sobre todo si los pacientes pagan al completo por el tratamiento, así que se hace menos frecuentemente en hombres trans que en mujeres trans9.

Desarrollo del clítoris

La clitoromegalia ocurre y frecuentemente alcanza su ápice entre 1-3 años de tratamiento. Los tamaños generalmente oscilan entre 3-7 cm, siendo 4-5 cm la media10. En una minoría esto puede ser suficiente para practicar relaciones sexuales con penetración con alguien11. Esto está influido genéticamente, pero algunos médicos recomiendan utilizar crema de testosterona tópica en el clítoris como auxiliar para el crecimiento antes de la metoidioplastia (reconstrucción quirúrgica del clítoris hipertrofiado para parecerse más en estructura, localización, y función, a un pene)12. No hay evidencia definitiva para esta práctica, pero anecdóticamente parece ser efectivo para algunos pacientes. Sin embargo, esta testosterona es absorbida y debe calcularse en el régimen total del paciente. Además, una mayor proporción de testosterona absorbida a través de la piel genital se convertirá en DHT que si se aplica en otra parte. Esto puede producir una masculinización más fuerte además de un aumento de efectos adversos. [Algunos cirujanos también recomiendan la utilización de DHT tópica en el clítoris con el fin de aumentar el tamaño para la metoidioplastia]. A los pacientes se les debe informar de que dosis mayores de testosterona parenteral no han demostrado incrementar el tamaño del clítoris significantemente comparado con dosis más normales13. Al igual que otros efectos de los andrógenos, el tiempo y la génetica parecen ser los determinantes principales.

Un aumento en la sensibilidad del clítoris y grado de reacción a la estimulación es esperado y puede preceder a cualquier clitoromegalia notable. Ocasionalmente los hombres transgénero, especialmente en las fases inciales del tratamiento con testosterona, han reportado incomodidad del clítoris. Esto puede deberse a la sensibilidad aumentada por los efectos hormonales por sí solos, o puede representar una abrasión o trauma menor por el aumento en actividad sexual que puede resultar del tratamiento con testosterona, de lo cual se habla más adelante.

Efectos en el ovario

Tras el tratamiento androgénico de larga duración los ovarios pueden desarrollar una morfología de síndrome de ovario poliquístico (SOP)14,15. El SOP sin tratar está asociado con un riesgo mayor de cáncer de endometrio, un aumento incierto en el riesgo de cáncer de mama, y un posible aumento en el riesgo de cáncer de ovario, así como una fertilidad disminuida16,17. Tanto en el SOP como en hombres transgénero tratados con testosterona hay una supraregulación de los receptores androgénicos en los ovarios18. Además de cualquiera de los efectos de la testosterona exógena, una proporción considerable de hombres transgénero pueden tener hirsutismo e irregularidades menstruales previas a la iniciación del tratamiento con testosterona, y hasta la mitad de estos hombres tienen SOP preexistente19,20. Esto contrasta con una incidencia de aproximadamente el 6% en la población general de mujeres adultas21. Sin embargo, curiosamente, las personas autoidentificadas como lesbianas tienen una mayor tasa de incidencia que es intermedia entre la de las mujeres heterosexuales y los hombres transgénero pre-tratamiento22.

Se desconoce si el riesgo de cáncer de ovario es mayor, menor, o si no cambia en los hombres transgénero comparados con la población general de mujeres. Desafortunadamente no será nunca posible conocerlo ya que el cáncer de ovario es una enfermedad relativamente poco común con un riesgo total en la vida de las mujeres de sólo 1/70, siendo la mediana de la edad de aparición 60 años23. El cáncer de ovario es poco común, la población general de hombres transgénero es muy pequeña además de relativamente joven, e incluso dentro de la población de hombres trans muchos pacientes tienen un riesgo disminuido debido a una ooforectomía previa, por lo que sería prácticamente imposible hacer el estudio epidemiológico apropiado para obtener una respuesta definitiva a esa pregunta. Sin embargo, el cáncer de ovario ha sido reportado en hombres transgénero (Robert Eads así como otros dos hombres trans reportados en la bibliografía médica)24. Lo particularmente preocupante de estos casos es que en los tres, el tumor ocurrió en hombres trans más jóvenes. Eads tenía 52 años cuando murió, y ambos casos en la bibliografía fueron reportados en hombres trans menores de 50 años. Además en ambos casos descritos en la bibliografía no había antecedentes familiares de cáncer de ovario presentes. Debido a este riesgo desconocido e incierto, ha sido recomendado por algunos médicos que los hombres transgénero se realicen una histerectomía y ooforectomía a los 2-5 años de empezar el tratamiento androgénico25,26. Además, esto también puede ser aconsejable porque algunos hombres trans encuentran difícil o son reacios a acceder a cuidados ginecológicos apropiados y consistentes.

Otra ventaja de la ooforectomía es que la dosis de testosterona frecuentemente puede ser disminuida, a menudo hasta el 50%27. Sin embrago, hay que tener precaución al disminuir la dosis porque si se disminuye demasiado puede precipitar síntomas vasomotores28. No obstante, en hombres trans con ooforectomía los síntomas vasomotores pueden desarrollarse incluso sin cambios en la dosis de testosterona. Esto se debe probablemente a la brusca disminución de estrógenos en circulación. Alterar la vía, dosis, o intervalos de tratamiento androgénico puede mejorar estos síntomas. Generalmente no es necesario añadir estrógenos de apoyo tras la ooforectomía porque igual que los hombres cisgénero, los hombres transgénero deberían producir algo de estrógeno al aromatizar la testosterona.

Si se realiza una ooforectomía profiláctica, es importante recordar que, especialmente en hombres transgénero que tienen un mayor riesgo de cáncer de ovario (como aquellos con mutaciones de BRCA, cáncer de ovario de localización específica hereditario, y Síndrome de Lynch tipo II) la extirpación de los ovarios solos no elimina completamente el riesgo. En mujeres cisgénero con alto riesgo de cáncer de ovario, a menudo se recomienda la extirpación de trompas de Falopio e incluso la histerectomía total, además de la ooforectomía, ya que el riesgo de cáncer de trompa de Falopio y de la conexión del útero a la trompa de Falopio es también mayor. En estos hombres trans con predisposición congénita al cáncer de ovario, esto puede utilizarse como justificación para que las aseguradoras cubran los costes de la cirugía.

Los hombres trans, como todas las personas con cuerpo “de mujer”, deberían ser evaluados según sus antecedentes familiares maternos y paternos de tumores que puedan indicar síndromes de cáncer hereditarios. Las mutaciones de BRCA1 y BRCA2 son sugeridas por una prevalencia mayor de tumores (especialmente en edades tempranas o cuando dos cánceres primarios se han desarrollado en una sola persona), de la mama (especialmente en varones), de ovarios, y de páncreas. Las mutaciones de BRCA son también más prevalentes en ciertos grupos étnicos como los judíos asquenazí. El síndrome de Lynch tipo II es sugerido por una mayor prevalencia de cáncer de colon no asociado a poliposis (especialmente del lado derecho) así como aumento en tumores endometriales, ováricas, y otras genitourinarias29.

Efectos en el endometrio

Parte de la incertidumbre sobre el riesgo relativo de cáncer de ovario es también cierta para la tumor de endometrio en hombres transgénero. Se sabe que el cáncer de endometrio tiene tres veces más riesgo en pacientes con SOP30,31. Se han detectado receptores androgénicos en carcinomas endometriales32. Además, los niveles altos de andrógenos séricos están asociados con un riesgo mayor de hiperplasia del endometrio y cáncer. Sin embargo, este aumento puede que no se deba directamente a los efectos androgénicos y que sea debido a los niveles elevados de estrógeno asociados33. Se ha visto una prevalencia alta de hiperplasia endometrial en un pequeño estudio de hombres transgénero sometiéndose a la histerectomía34.

En particular, es importante recordar enseñarle a los pacientes que mantienen su útero que frecuentemente la primera señal de cáncer de endometrio es sangrado en mujeres post-menopáusicas. Los hombres trans con cualquier sangrado tras el cese de la menstruación con tratamiento androgénico adecuado e ininterrumpido deben hacerse una biopsia endometrial (y generalmente una ecografía) para descartar el cáncer de endometrio. Igual que las mujeres post-menopáusicas, cualquier sangrado en hombres trans en tratamiento continuo de testosterona en los que ha cesado previamente la menstruación debe considerarse canceroso hasta que se demuestre lo contrario. Aunque la tumor no es la única causa de tales sangrados, debe descartarse.

Algunas fuentes recomientan ecografías endometriales cada dos años hasta que se realiza una histerectomía35. La testosterona típicamente atrofia el endometrio. Sin embargo, se ha reportado hiperplasia endometrial en algunos pacientes36. Cualquier hombre transgénero con un endometrio que no está más fino en ecografías tras varios meses o más de tratamiento con una dosis adecuada de testosterona debería hacerse una biopsia endometrial para evaluar la displasia endometrial y puede que requiera progesterona para causar el desprendimiento del endometrio. El sangrado vaginal de la progesterona puede ser desagradable para un hombre trans, pero deben enfatizarse al paciente las consecuencias y riesgos del cáncer de endometrio. Sin embargo, se puede hablar del momento en que ocurrirá dicho sangrado inducido por la progesterona para que se pueda planificar para un momento en el que sea lo menos perturbador para él.

Efectos en el útero

Con el cese de la menstruación, algunos hombres trans que previamente sufrieron de dismenorrea pueden experimentar una mejoría de los síntomas cuando la menstruación finalmente cesa. Además, hay evidencia de que el metabolismo de la prostaglandina puede ser aumentado en hombres trans tratados hormonalmente. La enzima metobolizadora de la prostaglandina encontrada en el miometrio, la 15-hidroxi-prostaglandina dehidrogenasa (PGDH), es considerablemente supraregulada por la administración de testosterona en hombres transgénero37.

Revisiones del cérvix

Huelga decir que cualquier paciente con un útero/cérvix debería idealmente tener exámenes pélvicos anuales con citología. La única excepción a esto es en pacientes mayores de 30 años con tres citologías consecutivas normales, o prueba negativa de Papanicolaou y VPH, tal y como indican las pautas de 2003 del ACOG38. Algunos hombres transgénero nunca han tenido sexo con penetración vaginal y pueden por tanto tener un menor riesgo de cáncer de cérvix debido a la exposición mínima o inexistente del epitelio cervical al virus del papiloma humano. En esta población puede ser también razonable realizar citologías vaginales sólo cada tres años39. Sin embargo, incluso si no se requiere una citología vaginal, el ACOG aún así recomienda exámenes pélvicos anuales para cualquier persona adulta con cuerpo “de mujer”. Esta necesidad de revisiones debe enfatizarse a hombres trans que han sido típicamente reacios a buscar cuidados ginecológicos apropiados. Sin embargo, una adhesión rígida a estas pautas para pacientes que sufren de malestar físico o emocional considerable con los exámenes puede tener un efecto contrario al deseado. Debe recordarse que el objetivo es preservar la salud y bienestar del paciente. Una citología vaginal y examen pélvico realizados regularmente cada 2-3 años es mucho más superior que no hacer ninguna examinación preventiva en absoluto.

Los profesionales que no pueden proporcionar revisiones ginecológicas deben asistir a los pacientes refiriéndolos a profesionales sensibles en su área. Estas derivaciones deben hablarse de antemano con el profesional ginecológico para segurarse de que el profesional y su equipo se sienten cómodos proporcionando cuidados a hombres transgénero y que tendrán en cuenta sus necesidades individuales.

Efectos en la vagina

Especialmente tras la ooforectomía, los hombres transgénero pueden experimentar atrofia vaginal y sequedad, lo cual puede resultar en disparenuria para aquellos pacientes que desean recibir penetración vaginal. Esto puede a veces aliviarse igual que en mujeres post-menopáusicas con estrógeno tópico vaginal. También igual que en las mujeres menopáusicas, este estrógeno es absorbido sistémicamente. Sin embargo, dependiendo de la formulación y dosis, esta cantidad es mucho menor que la de los estrógenos orales prescritos para el tratamiento de reemplazo hormonal de mujeres post-menopáusicas (el cual es aún menor que los niveles normalmente encontrados en mujeres en edad reproductiva)40. Es improbable que esto represente un problema considerable, especialmente en hombres trans que ya han alcanzado una transición hormonal satisfatoria, pero sí que conlleva los riesgos y beneficios de cualquier tratamiento con estrógenos.

Efectos en la mama

Algunos hombres transgénero reportan una disminución en el tamaño del pecho con el tratamiento androgénico. Sin embargo, no se encontraron cambios histológicos cuando esto se estudió, y se debe probablemente a una pérdida de grasa en el pecho41.

Aunque no haya alteraciones ultraestructurales en el tejido mamario, hay evidencia de cambios bioquímicos tras el tratamiento androgénico a largo plazo. La mama femenina, después de la próstata, es el tejido con más concentración de antígeno prostático específico (PSA)42. (Originalmente llamado prostático “específico” porque análisis más antiguos y menos sensibles sólo detectaban PSA en la próstata, que tiene concentraciones órdenes de magnitud mayores que otros tejidos). Los niveles de PSA aumentan hasta veinte veces tras un tratamiento androgénico prolongado en hombres trans, pero disminuyen sobre la mitad tras la mastectomía, histerectomía, y ooforectomía. El tejido mamario es probablemente la fuente de niveles altos de PSA en hombres transgénero tratados hormonalmente comparados con mujeres cisgénero. Se ha sugerido que el tejido mamario residual (incluyendo el pezón) es la fuente de estos niveles persistentemente elevados de PSA en hombres transgénero operados43. Además, en mujeres con cáncer de mama, algunos estudios señalan niveles altos de PSA en tejido como un indicador de prognóstico positivo, aunque esto sigue siendo controvertido44. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que incluso aunque los niveles séricos en hombres trans tratados hormonalmente están considerablemente elevados comparados con los niveles iniciales, los niveles de PSA en hombres trans se mantienen considerablemente más bajos que aquellos en hombres cisgénero. Los niveles de PSA en hombres cisgénero se reportan en nanogramos/mL, mientras que los niveles elevados encontrados en hombres trans están en el rango de 35-45 picogramos/mL45.
El riesgo de cáncer de mama es probablemente considerablemente menor en la población de hombres transgénero simplemente porque muchos hombres trans se someten a mastectomías bilaterales que disminuyen (pero no eliminan) la cantidad de tejido mamario en el que pueden potencialmente desarrollarse tumores. Además, el efecto de la testosterona puede que sea protectivo en contraste con el efecto estimulante del estrógeno y progesterona en el tejido mamario. La testosterona puede que también tenga efectos apoptóticos y antiproligerativos en muchos pero no todos los cultivos celulares de cáncer de mama46. Adicionalmente, en mujeres son SOP (que tienen niveles más altos de andrógenos libres), la incidencia de cáncer de mama no es mayor (y puede que sea menor) que en la población general de mujeres47. Un estudio observacional retrospectivo sobre la testosterona en mujeres post-menopáusicas sugirió que la suplementación de testosterpona puede ser protectiva contra el cáncer de mama incluso cuando se administra con estrógeno/progestina48. Sin embargo, ninguna mastectomía puede eliminar completamente todo el tejido mamario y los pacientes deben entender que su riesgo de cáncer de mama, aunque mucho menor, no es cero. Debe enfatizarse a los pacientes que cualquier bulto sospechoso debe ser evaluado por un profesional de la salud. Además, una parte de la testosterona administrada se aromatiza a estrógeno. Este estrógeno puede tener efectos estimulantes en las células de cáncer de mama. Así que este es otro punto que puede ser presentado como una razón por la que no tomar dosis de testosterona mayores de las adecuadas, ya que el exceso de testosterona también puede llevar a niveles mayores de estrógenos libres.

Los hombres trans que eligen no someterse a mastectomías deben realizar autoexámenes de la mama, examinaciones clínicas de la mama, y mamografías de acuerdo con las pautas apropiadas para su edad y antecedentes familiares. Igual que con las revisiones ginecológicas, la máxima general es que las revisiones deben continuar hasta que el paciente ya no tiene el órgano revisado.

Función sexual

Los niveles naturales de testosterona alcanzan un máximo en mujeres justo antes de la ovulación, lo que puede ser responsible del incremento en libido que muchas mujeres experimentan a mitad de ciclo. Los estudios de mujeres con niveles normales altos de testosterona a lo largo del ciclo menstrual han mostrado más gratificación sexual y menos depresión que las mujeres con niveles normales bajos de testosterona49. Además, numerosos estudios en las cinco últimas décadas sobre la suplementación con dosis bajas de andrógenos en mujeres (especialmente mujeres tras ooforectomía) reportan mejorías en el deseo y gratificación sexual50.
Casi todos los hombres transgénero reportan una libido considerablemente aumentada con el tratamiento hormonal. Este es frecuentemente uno de los primeros cambios notados y es, de muchas formas, comparable al aumento en deseo sexual experimentado en varones púberes. Sin embargo, aunque esta libido considerablemente elevada es casi esperada en los chicos adolescentes, puede ser inesperada e incluso no bienvenida en varones adultos y maduros. Se puede aliviar parte de la aflicción que dicho deseo sexual elevado puede producir en los pacientes asegurándoles que es una respuesta normal. Algunos hombres trans reportan que este efecto disminuye algo tras varios años de tratamiento, parecido a los cambios observados con la finalización de la pubertad normal en varones cisgénero.

Los pacientes también reportan a veces sentirse cambiados como seres sexuales, y las relaciones sexuales pueden convertirse en más intensas y frecuentes. Los pacientes incluso han reportado ocasionalmente una expansión de sus atracciones sexuales. No es raro para los pacientes con atracción sexual exclusiva a un sexo reportar una nueva atracción adicional inesperada al otro sexo51. Algunas mujeres parejas de hombres trans heterosexuales pueden estar nerviosas o estresadas si no están preparadas para el considerable aumento en la libido de su pareja. El asesoramiento incluyendo orientación anticipatoria puede ser útil para ambos los pacientes y sus parejas.

Efectos en el tracto urinario

Además de los efectos ginecológicos de la testosterona, pueden verse efectos urológicos. Los músculos del tracto urinario superior, especialmente el músculo elevador del ano y el esfínter de la uretra, contienen un gran número de receptores de andrógenos y son sensibles a esta hormona. Las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) tienen niveles menores de andrógenos urinarios que los controles apareados sin incontinencia, y el tratamiento con andrógenos se ha sugerido como opción terapéutica para estas mujeres52. Los estudios urodinámicos han mostrado que los niveles más altos de andrógenos están relacionados con un mayor volumen residual en la vejiga, y esto sugiere que los andrógenos puede que estén involucrados en aumentar la relajación de la vejiga53.

Afortunadamente el riesgo genitourinario más preocupante del tratamiento con testosterona no es relevante para los hombres transgénero. La mayor preocupación para la mayoría de hombres es la posible estimulación de tumores prostáticas. Los hombres transgénero no tienen que preocuparse por esto, así que es posible que el tratamiento con testosterona en hombres transgénero conlleve de hecho menos riesgos en general que un tratamiento de reemplazo similar en hombres con hipogonadismo.

Un caso clínico en la bibliografía describe un paciente que accidentalmente tomó el doble de la dosis prescrita de testosterona, que desarrolló disuria y hematuria persistente54. Tras evaluarlo, se descubrió que tenía hipertrofia de las gándulas periuretrales, lo cual parecía ser la fuente de sus síntomas. La biopsia de espécimen de las glándulas mostró una similaridad extraordinaria al tejido prostático, y se teñía en gran medida para el antígeno prostático específico. Esto apoya la antigua hipótesis de que las glándulas periuretrales femeninas son homólogas a la próstata. Esto sugiere también que se trata de tejido responsivo al andrógeno y que puede ser positiva o adversamente afectado por los andrógenos.


Referencias:
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2Meyer W, et al. “Physical and hormonal evaluation of transsexual patients: a longitudinal study.” Arch Sex Behav. 15(2):121-138. 1986.
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